神经内镜手术治疗慢性硬膜下血肿
1.临床表现
患者，男，82岁，因“右侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术后一月余左侧肢体无力半月”入院。
入院查体：神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，GCS评分15分，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力IV级+，余查体无殊。
既往史：高血压病史30余年，口服降压药物（替米沙坦40mgpoqd）治疗，血压控制可。一月前行右侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后恢复良好出院。
2.影像学资料
入院后行头颅CT检查：右侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术后复查，右侧颅骨局部缺损，右侧额颞顶部颅板下可见弧形稍低密度影，右侧脑室较明显受压，中线结构及右侧侧脑室略左移。余脑室系统未见扩大，脑沟、脑裂未见加深、增宽（图1）。
图1.右侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术后复发，局部可见颅骨缺损（D），病灶密度不均匀，局部可见高密度出血信号（A、B、C），右侧脑室受压伴中线结构左移。
进一步行头颅磁共振（MRI）检查：右侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术后复发（图2）。
图2.右侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术后复发，右侧额颞顶部颅板下可见梭形、新月形T2WI稍高信号（C）、T1WI高信号影（A、B），邻近脑实质、右侧脑室较明显受压，中线结构及右侧侧脑室左移。
3.诊断
（1）右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发
（2）高血压病
4.治疗
术前讨论及策略
患者老年男性，一月余前曾行右侧慢性硬膜下血肿行钻孔引流术，此次因术后复发导致左侧肢体肌力下降入院治疗。仔细分析患者影像学检查资料，发现右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿密度不均一，血肿形态似有分隔腔，血肿液化不充分伴有部分机化，同时可见少量新鲜出血。考虑患者一月余前已行钻孔引流术，此次复发可能与当时硬膜下血肿腔分隔，引流不彻底有关，若再次行钻孔引流术同样会面临不能完全清除血肿的问题，而且血肿腔内有少量新鲜出血，不排除活动性出血可能。综合以上因素，经科室术前讨论后决定应用神经内镜彻底清除血肿以减少复发机会，术中探查血肿内层包膜有无活动性出血点，若有可一并止血处理。
手术过程
患者仰卧位，气管插管全身麻醉，沿右侧原顶结节前方手术切口向额部弧形延长，全层切开头皮，在原钻孔处用铣刀形成3×4cm小骨瓣。剪开硬脑膜后见颅内压力较高，有暗红色血性液体涌出，予以逐步释放血性液体降低颅内压力。在神经内镜下探查血肿腔，见血肿腔内陈旧性血块堆积，伴有少量新鲜凝血块，未见明显血肿分隔。在内镜直视下沿血肿内层包膜逐步吸除血肿，生理盐水反复冲洗，探查血肿内层包膜未见明显出血点及血肿残留。严密缝合硬脑膜，放置硬膜下引流管一根从切口旁引出。螺钉连接片原位回置骨瓣，逐层缝合头皮。手术过程顺利，麻醉复苏后回神经外科病房。
手术视频
5.术后复查及随访
术后患者左侧肢体肌力明显好转，未出现癫痫发作、颅内感染等并发症。术后一个月、四个月复查头颅CT提示右侧额颞顶部硬膜下血肿腔逐步消失（图3）。
图3.右侧额颞顶叶慢性硬膜下血肿神经内镜下血肿清除术后复查。术后当天复查头颅CT可见血肿腔内引流管（A），未见明显新鲜出血及残留血肿，骨窗像上可见回置骨瓣（B）。术后一个月（C）、四个月（D）复查头颅CT可见原额颞顶部血肿腔逐步消失。
6.讨论
慢性硬膜下血肿是神经外科的常见病，好发于老年人，钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿被大家公认是最简单、安全、有效的治疗方法。但是慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发仍然是值得中科白癜风微博白癜风医院南昌哪家好
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