中国蛛网膜下腔出血诊治指南二

动脉瘤介入和外科手术治疗

一、动脉瘤介入治疗

Guglielmi等于年报道可通过血管介入技术放置铂制电离可脱弹簧圈栓塞动脉瘤，弹簧圈可导致血栓形成，将动脉瘤与循环阻隔开来。但是弹簧圈栓塞过程中存在动脉瘤穿孔、缺血等风险。动脉瘤SAH研究（InternationalSubarachnoidAneurysmTrial，ISAT）报道介入治疗2个月内的病死率及致残率总和为25.4％。影响栓塞治疗效果的因素为再出血率及栓塞是否完全。

二、动脉瘤手术治疗

手术治疗能降低再出血风险。动脉瘤夹闭术的效果与夹闭是否完全有关。Brilstra等研究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降19％。国际合作动脉瘤手术时机研究显示SAH的手术时间与术前再出血密切相关（0-3d，5.7％；4-6d，9.4％；7-10d，12.7％；11-14d，13.9％；15-32d，21.5％），延迟手术影响预后。

三、手术与栓塞治疗的比较

对一个具体的患者来说，选择合适的治疗方法对预后有重要的影响。

（一）如何选择动脉瘤治疗的方法

动脉瘤的部位与采取何种治疗方法有关。大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更好。但大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。

并发症和患者病情将影响治疗方式的选择，例如，大面积的实质血肿具有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压，若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者，医生会倾向于介入治疗。联合使用栓塞术和减压手术可以得到良好的效果。弹簧圈栓塞不能完全治愈的，需采用手术治疗。危重患者特别是老年危重患者更适合介入手术治疗。

医院的医疗水平对于治疗方式的选择也有着深远的影响。栓塞技术依赖于操作者的经验，应该有一套专业的训练项目。条件允许时，年治疗SAH例数＜10医院最好把患者转给年治疗SAH例数＞35例的医疗机构。

（二）介入治疗与手术治疗比较

目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是ISAT，从例SAH患者中入选例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组，1年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其他不同情况。

1.病死率：两组没有明显差异（介入组和手术组分别为：8.1％、10.1％）。

2.致残率：手术组高于介入组（分别为21.6％、15.6％），综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、致残率（分别为30.9％、23.5％，绝对危险增加7.4％，P=0.）。

3.再出血率：介入组为2.9％，而手术组为0.9％。

4.未完全性闭塞率及动脉瘤复发率：手术组均显著低于介入组。

5.手术时间：理论上，介入治疗可在诊断性造影的同时进行，既节省时间也不会增加风险。介入治疗距发病的平均时间为1.1d，而外科手术为1.8d。这项研究中介入治疗组几乎没有术前出血。

推荐意见：（1）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险（I级推荐，B级证据）。（2）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（I级推荐，B级证据）。（3）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（I级推荐，C级证据）。（4）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（I级推荐，A级证据）。（5）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者（II级推荐，C级证据）。（6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（II级推荐，B级证据）。

预防再出血的药物和其他治疗

一、止血的药物治疗

年首次应用抗纤溶药物防止再出血。迄今为止，在30篇发表的著作中，仅一半是随机对照研究，11项研究是近似随机分组。Adams等综述了3项研究（2个随机研究，1个前瞻性Ⅳ期研究）结果，显示抗纤溶治疗组与对照组相比，再出血的风险显著降低。但近1/3的治疗组患者在发病2周时的状况较入选时恶化。多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究发现，使用氨甲环酸治疗组再出血风险减少60％，但增加了脑梗死风险，抵消了其益处。加强早期动脉瘤治疗结合预防性治疗脑血管痉挛，可减少因抗纤溶药物带来的缺血损害，发挥其减少术前再出血的作用。

Hillman等根据氨甲环酸的特性，使用抗纤溶药物以降低早期转运中再出血的风险。他们随机选择例发病48h内的SAH患者，首先给予1g的氨甲环酸，随后每6h给予1g，直到动脉瘤得到治疗，最长治疗时间不超过72h。结果发现这种早期、短疗程、足量的止血治疗能够使患者早期再出血率从10.8％降至2.4％，且病死率也下降80％之多。

二、其他措施

包括卧床休息，直到病因解除（例如动脉瘤处理），其他情况的卧床时间尚无定论，可个体化处理。控制血压也是防止再出血的措施之一。一般情况下，收缩压低于mmHg是合理的治疗目标，但要注意保持脑灌注压。

SAH患者常有明显的头痛，可使用吗啡、强痛定等止痛剂治疗，烦躁不安的患者可适当使用镇静剂，如氟哌啶醇5mg，肌肉注射。保持大、小便通畅。

三、去除病因

预防再出血最根本的措施是针对病因治疗，去除动脉瘤等潜在的风险。

推荐意见：（1）针对病因治疗是预防再出血的根本措施（I级推荐，A级证据）。（2）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（II级推荐，B级证据）。（3）早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生（II级推荐，B级证据）。

血管痉挛的监测和治疗

一、血管痉挛的判断和监测

脑血管痉挛是颅内动脉由于SAH后痉挛变细，影像学上可见相应动脉远端受累，脑血流灌注减低。动脉瘤性SAH发生后，血管造影可发现30％-70％患者出现血管痉挛。就目前的医疗水平，仍有15％-20％的患者因血管痉挛导致卒中或死亡。50％做过手术但仍旧死亡的患者死因与血管痉挛有关。

（一）血管痉挛的临床表现

大约一半的SAH患者因为血管痉挛造成迟发性、缺血性神经功能缺损，其临床表现与脑梗死过程类似，可出现偏瘫、感觉障碍、语言甚至意识障碍，在排除脑积水或再出血后应考虑血管痉挛。此时血压可能升高。昏迷患者没有明显症状，因此，对于评分较差的患者需加强观察。CT或MRI灌注成像可以明确脑缺血的范围。

（二）DSA判断血管痉挛的标准

DSA过程中发现大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1mm，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.5mm，可判断发生了血管痉挛。

（三）经颅彩色多普勒（TCD）的判断标准

TCD判断血管痉挛的标准是血流速度超过-cm/s。典型患者在出血后第4天出现血流速度增快，在第11-18天达高峰，到第3-4周恢复正常。血流速度增快通常发生在延迟性缺血性神经功能缺失出现之前，与血管造影上血管痉挛期相对应。用扩容疗法减轻血管痉挛可导致血液稀释，减少循环颗粒密度，改善血流，但由于血细胞比容减少引起多普勒速度增快，有时会被误认为血管痉挛逐渐加重。

TCD的绝对值受到血压、血容量、血液动力学方面的影响导致其存在偏差。但Lindegaard比值（目标脑血管血流速度与同侧颈内动脉颅外段血流速度的比值）在下面这种情况下具有临床意义：若颈内动脉鞍上段、大脑前动脉、中动脉、椎-基底动脉系统比值在5-6之间，说明存在重度血管痉挛，需根据临床情况进行治疗。

推荐意见：（1）血管痉挛在出血后的3-5d内开始出现，5-14d达到高峰，2-4周后逐渐缓解。（2）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。平均动脉压增高可能间接提示血管痉挛的发生。（3）DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1mm，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.5mm（I级推荐，A级证据）。（4）TCD判断标准为：TCD平均流速超过cm/s或2次检查增加20cm/s与血管痉挛相关（II级推荐，B级证据）。（5）推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围（II级推荐，B级证据）。

二、血管痉挛的治疗

治疗血管痉挛的原则是通过控制颅内压、减少需氧量、增加脑血流量达到减轻缺血性损害的目的。既往使用“3H”方法（即血液稀释、高血压、高血容量）治疗脑血管痉挛。但通过进一步观察发现等容量、高血压方法似乎更为有效。

如果诱导高血压治疗血管痉挛无效，可以选用球囊血管扩张术治疗突发的血管痉挛，可以通过DSA在痉挛血管处行球囊扩张，并使用减轻血管痉挛的药物，多为钙离子拮抗剂，一氧化氮发生器也可能有效。不主张使用罂粟碱，因为其具有神经毒性。

预防全身性和代谢性损伤，对预防脑血管痉挛和避免不可逆的缺血性损伤十分重要，如：高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热、脓毒血症。白蛋白可防止因脑盐耗综合征导致的水电解质缺失；发热是影响预后的独立危险因素；高血糖需胰岛素静脉点滴治疗。另外，SAH患者常发生低镁血症，与血管痉挛、预后差相关。大样本、安慰剂对照试验发现镁剂静脉滴注持续14d，可使迟发性脑缺血下降34％，3个月时的预后不良率下降23％，预后良好率增加3.4倍（95％CI为1.3-8.9）。

钙离子拮抗剂特别是尼莫地平，可降低病死率、改善患者神经功能，其用法是60mg，每4小时口服1次，持续3周。如果不能口服，可以鼻饲。对于不能进食的患者，可选择静脉用药，但具体的剂量并不明确。由于在血管造影中未发现尼莫地平具有显著的血管扩张作用，所以其对改善预后的机制尚未明确。有趣的是，尼卡地平作为与其类似的L型钙离子通道阻断剂，通过静脉给药可减少30％的血管痉挛，但对预后却没有改善。

头部振颤法有助于血块溶解，通过对例患者进行试验发现，该方法可降低永久缺血性神经损伤8.8％-2.5％，Rankin量表评分显示对预后的改善具有统计学意义。

其他如依布硒啉、内皮素1a拮抗剂和硝酸甘油贴膜治疗血管痉挛具有一定前景。除此之外，还有他汀类初步试验（辛伐他汀及普伐他汀）都提示具有减少血管痉挛，提高生存率的可能。

球囊扩张血管成形术通过扩张近端大血管改善远端血管的血流，但不良反应较多，如血管阻塞、血管破裂、血栓形成以及动脉瘤易位等。早期治疗（＜2h）可改善血流分布，而更重要的是可使院内病死率降低16％。

推荐意见：（1）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（I级推荐，A级证据）。（2）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血（I级推荐，B级证据）。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张（III级推荐，B级证据）。（3）动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行（I级推荐，B级证据）。（4）如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂治疗（III级推荐，B级证据）。

脑积水的治疗

急性脑积水（＜72h内脑室扩张）发生率在15％-87％，临床评分或Fisher量表评分较差的病例更易出现急性脑积水。约1/3的急性脑积水患者没有症状，大约1/2的患者在24h内脑积水会自发缓解。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗，使颅内压维持在10-20mmHg。在脑室引流后，有40％-80％意识水平下降的患者有不同程度的改善。脑室引流与再出血的相关性尚未确定。

8.9％-48.0％慢性脑室扩大的患者需行永久性分流术。手术适合于年龄较大、早期脑室扩大、脑室内出血、临床情况差的患者以及女性。外科手术和介入治疗患者，其慢性脑积水的发生率差异无统计学意义。脑室分流术、脑室腹膜分流术、椎管腹膜分流术均可改善患者的临床症状。

有颅内压升高的时候，可以使用甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等渗透性脱水剂治疗，血渗透压应维持在-mOsm/kg。用法：20％甘露醇ml静脉快速滴注，每天2-4次。与呋塞米（速尿）合用，可增加疗效。甘油果糖ml缓慢静脉滴注，每日2次或23.4％高渗盐水30ml团注。

如果颅内压仍高于20mmHg，可以使用止痛和镇静治疗，如异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、阿芬他尼，或者使用神经肌肉阻滞治疗。

推荐意见：（1）伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流（I级推荐，B级证据）。（2）伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术（I级推荐，C级证据）。

癫痫样发作的治疗

已证实SAH后癫痫样发作与动脉瘤破裂有关，最近的回顾性研究报道癫痫样发作的发生率为6％-26％。大多数发作发生于就诊之前，在入院后予抗癫痫药物治疗后则几乎不发作，迟发性癫痫约占7％，回顾性研究发现其相关因素包括大脑中动脉动脉瘤、出血的厚度、伴发实质血肿、再出血、脑梗死、评分差以及有高血压病史。但目前尚缺乏癫痫样发作对预后影响的研究，所以不清楚其是否与预后不佳相关。

SAH患者也可表现为无阵挛性癫痫。一组选择性观察研究发现，通过脑电图监测可以探查到19％因SAH昏迷或意识不清的患者，存在无阵挛性癫痫，可持续约18d，这些患者均使用了预防性的抗癫痫药物治疗，但均死亡。几个研究结果显示，围术期使用预防性抗癫痫药物也未能显示对预后的改善作用。一项非随机研究结果显示，开颅手术患者预防性应用抗癫痫药物有益，但病例很少。血管内弹簧圈栓塞在操作前后未诱发癫痫性发作，但迟发性癫痫发生率为3％。根据ISAT随访结果，血管内弹簧圈治疗的患者癫痫性发作率更低。还有研究显示预防性抗癫痫药物苯妥英的浓度与SAH后3个月时的认知功能低下独立相关。综上，关于SAH继发性癫痫样发作的研究还需完善。

推荐意见：（1）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用（II级推荐，B级证据）。（2）不推荐长期使用抗癫痫药物（III级推荐，B级证据）。但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物（II级推荐，B级证据）。

中华神经科杂志年3月第49卷第3期

作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组（董强执笔）

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