脑出血治疗很关键,医生提醒4种情况要手术,6种情况禁忌手术

脑出血越来越多

脑血管病的致残率和病死率极高，是人类死亡最常见的三大病因之一，年人群发生率为～人/10万。

所发生的脑血管疾病中，缺血性卒中占75%～85%，脑出血占10%～15%，自发性蛛网膜下腔出血占5%～9%。

高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化患者自发出现的脑实质内出血，其致残率和病死率较高。

高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法预后更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。

脑出血手术适应症和禁忌症

1、适应证：

（1）出血量：一般认为，大脑半球出血量＞30ml，小脑出血＞10ml应行手术治疗。如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。

（2）出血部位：浅部位出血者优先考虑手术，原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。

（3）意识状态：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。

（4）有脑疝或脑疝前期表现者。

2、相对禁忌证：

（1）神志清醒、幕上出血量小者。

（2）重度意识障碍并很快出现脑干症状者。

（3）脑干出血。

（4）病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。

（5）年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。

（6）发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。

3、手术时机

早期手术治疗患者，脑组织肿胀较轻，清除血肿后能够明显缓解脑肿胀，发病后7～24h内，是最佳手术治疗时间窗，其手术疗效较好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率较低；

急性脑出血的急救原则

防止进一步出血;降低颅内压;控制脑水肿;维持生命功能和防治并发症。

1、安静卧床：床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床3～4周左右。

2、保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min内，对于生命是至关重要的。

3、合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。

4、调整血压：对血压较高的脑出血，可用小量利舍平(利血平)治疗或25%硫酸镁10ml，深部肌内注射;神志清楚的给予口服降压药物。

5、少搬动：如果患者在狭小场所发病，要尽快设法移到宽敞的地方。原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。

6、内科治疗：血肿小且无明显颅内压增高，基本上以内科基础治疗为主，有时可早期增加改善脑血循环的药物，较多采用有活血祛瘀的中药制剂。

7、外科治疗：对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。有时为了抢救危重症患者，则应紧急手术。

8、止血药物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)、维生素K等。止血药用量不可过大，种类不宜多。

9、加强护理，保持呼吸道通畅：定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。重点动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，

每半小时测1次，平稳后可2～4h测1次，并认真记录。

10、及时抢救：如意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高，说明已有脑疝发生，应立即进行抢救。

手术方法

1、骨瓣开颅血肿清除术：骨瓣开颅血肿清除术为传统的手术方法。手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞区入路和经外侧裂入路血肿清除几种方式。此手术多用于出血量大，中线移位严重，病情重且昏迷程度深及脑疝患者。小脑出血患者多主张采用此术式。

2、小骨窗血肿清除术：目前，比较常用的手术入路主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术切口一般选择颞部或根据CT确定血肿在头颅表面投影位置和钻孔部位，骨窗范围以3cm左右为宜，采用显微镜下清除血肿。

3、钻孔血肿引流术：立体定向及CT引导定位下,采用了钻孔血肿引流术，将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)溶解引流等。穿刺吸除血肿的方法适用于各个部位的血肿，特别是对深部血肿，如丘脑出血、破入脑室的出血等。

4、立体定向神经内镜血肿清除术：立体定向下钻孔,将神经内镜(neuroendoscope)导入血肿腔，通过反复冲洗抽吸清除血肿，术后置管引流。

该术式比较适合于以下部位的血肿:①壳核的中小型血肿。②位置比较深的血肿,如丘脑部位。③脑室内的血肿。④不能耐受全身麻醉的高危患者。

影响手术效果的因素