现场武汉,重症患者如何救治
远征摄丁仁彧是中国医院重症医学科的副主任，2月2日带队来到武汉。他所带领的是一支人的重症医学科队伍。丁仁彧告诉本刊，这支队伍来自41家医院，包括辽宁9医院、14个地市的32所医院。丁仁彧带队支医院东院区，抵达目的地之后，丁仁彧发现，跟他几乎同时到来的还有四川、重庆、山东、陕西、新疆的至少8支医疗队，全是重症专业的人员，每支队伍均有多人。他们迅速接管了张病床。“这个院区的ICU原本只有20张床，我们相当于重建了一个大型的ICU。”救治的压力是巨大的。在2月19日举行的发布会上，中央指导组医疗救治组专家、医院副院长童朝晖提到，“新冠病毒传染性极强，救治难度比SARS大”。2月24日《柳叶刀呼吸医学》杂志发布了首份关于新冠危重患者特征的研究。研究团队对金银潭最初收治的52名新冠肺炎危重患者进行了追踪，发现危重患者死亡率达到了61.5%，其中26位去世前出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。中国疾病控制中心在《中华流行病学杂志》上发表的一项新冠肺炎研究报告，对7万余例患者进行分析后，发现危重症患者死亡率是49%。一位专家分析说，中国疾病控制中心的研究类似一个横断面，并没有追踪危重症患者的预后；医院为研究对象，医院收治了大量危重症患者，他们对患者进行了随访观察；死亡率的下降也可能是随着国家对武汉投入大量的医疗资源，在临床上取得了成效。1月底，医院急救中心接收的新冠肺炎重病号。
蔡小川摄ARDS临床表现为在原发病的基础上出现呼吸窘迫（即呼吸频率显著增快，超过30次/分）、以及用常规氧疗措施（如鼻导管、面罩吸烟等）难以纠正的顽固性低氧血症。医院副院长李海潮是呼吸与危重症医学科大夫，他于2月7日带第三批队员抵达武汉，和第一二医院中法新城院区执行重症及危重症患者的医疗救治，他所在的病区有50张床位，目前经手的病人已经有60多位。李海潮告诉本刊，ARDS一直是困扰他们的临床问题。在李海潮所在的病区，出现ARDS的患者基本在50岁以上，有些年龄60-70岁以上。对于这些患者，即使用上了无创呼吸机，也仍需要努力喘气才能满足或勉强满足自身的供氧需求，快速呼吸的同时，心率也常常会加快。李海潮做了一个比喻，“这个过程就像人一直在运动，他们可能跑得更慢些，但是却一直在跑，而且是在氧饱和度不高不正常的状态下。他们在这个长跑的过程中等待着肺部病变的恢复，这个过程可能需要一个星期或更长的时间。”李海潮说，有些病人在这个长时间“跑步”的过程中心肺的承受力会超过极限，可能出现与“过劳死”类似的情况。“在低氧所造成的持续组织缺氧的状况下，就算原先是器官功能正常的人，也会逐渐出现酸中毒、代谢功能紊乱、进而出现多器官功能衰竭。”在这个过程中，医生能做的是，尽量减少患者的氧耗量，比如鼓励、镇静，以及给予他们营养支持等等，使他们可以“跑”更长的时间。直到“跑”过疾病所造成的损害结束。遗憾的是，有些人可能因为自身的条件所限，比如高龄、基础病等，“跑”不了那么久，而有的人肺脏损伤的很严重，恢复的时间很长，病人也没有能跑那么久。对医生来讲，患者症状表现出的反复和跳跃，更让他们困扰——即使一直以来医学本身的特点就是迎接不确定性。丁仁彧病区有一个35岁的男性患者，在最初的一个星期内，他的症状都比较稳定，但有一天突然出现高热合并呼吸衰竭，医疗队员紧急将气管插管接呼吸机辅助通气，但是也无法保证氧合，只能给他上了ECMO（体外膜肺氧合，也被称为体外生命支持系统），“他本身并没有严重的基础疾病”。在武汉支援的另一位医生的病区也出现类似的病例。病区里有一个50多岁的患者，住院之后开始时状态一直相对平稳，使用鼻导管吸氧，氧饱和度就能达到90%以上。“然而有一天，他的吸氧浓度不断提高，我们带他拍了一个CT，发现他肺部病变的范围比以前明显扩大，需要进行无创通气了。”对于这些病情迅速变化的患者，目前医生们尚不能解释这其中的机制问题。“现在将患者分为危重型、重型、普通型和轻型四大类，我们观察到的有人始终病情不进展，是普通型，有人会从轻型变成重型，有人会从重型恢复，但这个中间的转变，现在仍然说不清楚。既有的措施都是对症，还需要找到针对新型冠状病毒本身的治疗手段。”医院支援的临床医生付勇（化名）告诉本刊。
一部分危重症患者在病程中出现了多器官衰竭的情况，一些专家提出，是新冠病毒感染所诱发的体内炎症因子风暴所引发的后果，比如，很多病人有心肌损伤标志物升高，推测病毒很有可能侵犯并损伤了心肌，还有其他器官和系统。“在我们看到的病例中，危重症患者体内的多种炎性细胞因子或炎症介质的确有显著的升高，但是我们认为他们攻击的靶器官仍然主要是肺脏，对其他器官的影响相对较小，我们所见到的其他器官受损大多数情况下可以主要用缺氧或过负荷来解释。当然，有些人因为合并基础的心脏病、糖尿病等情况，会更容易出现问题。一旦经过合理而有效的治疗，低氧血症逐渐恢复，其他出现的异常经过一定的针对性处理，也会相应地慢慢好起来，因此，合理而有效治疗顽固性低氧血症在我们看来依然是重中之重，低氧的状况解决了，其他方面的问题就会随之逐渐好转。在这个过程中，病毒是否参与了对其他器官的直接损害，损害到什么程度，对疾病预后的影响等，都需要后续的病理和相关机制等进一步研究。”李海潮告诉本刊。
2月6日，医院隔离病房内，一名患者正在接受治疗。
远征摄
在离世的病人里，李海潮和他的队友们对一个人印象非常深刻，同时也非常惋惜——在进行无创通气的时候，这个病人的氧饱和度多数时间在80%多，或者更低，经过艰苦的治疗，慢慢地她的氧饱和度已经恢复到稳定在95%以上。这是反复作战得来的结果。李海潮说，这个过程就像是一个人一直在高原上跋涉，长时间地持续憋气会让病人一次次觉得自己到了极限，她始终在坚持着，终于看到了平原，再走一小段就会成功了。“我们都觉得她终于熬过了最艰难的时候。”但有一天不知道原因，患者可能是下意识或无意识地扯掉了呼吸面罩，等到大家发现时她的氧饱和度已经明显下降，心率也是。只有很短的一段时间，病人就离去了，再抢救已经完全来不及了。在此之后，李海潮和同事会更注意- 上一篇文章： 每年超50万人猝死,年轻人占多数原因无
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