自发性脑出血诊断医治中国多学科专家共鸣

自发性脑出血诊断医治中国多学科专家共鸣（

5　手术医治

手术医治在脑出血中的价值仍是争议的焦点。STICH系列研究是脑出血外科医治领域最具影响的研究。STICHI研究未发现初期（病发72h内）手术干预医治可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术获益。针对脑叶出血的STICHII研究得出的结论与STICHI相同

。由此，国外指南，如美国心脏协会和美国卒中协会（AHA／ASA）指南仅对浅部脑内血肿（距脑皮层1cm内）推荐外科手术医治，对深部血肿的手术持不推荐态度。

但现有临床试验在入选患者病情的严重程度、手术指征、各参与中心的手术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术医治组患者的病情常常重于非手术医治组患者，可能影响了对结果的判断，因此，不能以此否定手术在脑出血医治中的价值。新近一项meta分析显示，病发后8h内进行手术、血肿量为

ml、GCS分、或年龄为50-69岁的脑出血患者接受手术医治预后较好，并有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术医治的获益较明显。

我国因原发脑出血致使脑深部血肿的患者较多，积累了丰富的临床经验，外科医治的主要目标在于及时清除血肿、消除脑压迫、减缓严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽量下降由血肿压迫致使的继发性脑损伤。目前

对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已成为常规。必须指出的是，对有大量血肿的严重颅高压乃至脑疝的患者，即便缺少高级别的循证医学证据，手术医治在解救生命方面的作用是肯定的，对中小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对比研究进一步明确。

对接受手术医治的患者，有条件的推荐者进行颅内压监测。建议对术后患者适时复查CT评估术后血肿变化情况，对有再发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是不是再次手术。

（我科神经外科学博士王海全主任在术前）

基底节区出血

（1）手术指征：有以下表现之一者，可斟酌紧急手术：

①颞叶钩回疝；

②影象学有明显颅内高压表现（中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1／2；同侧脑池、脑沟模糊或消失；

③实际丈量颅内压＞25mmHg。

（2）手术术式和方法

①骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是不是行去骨瓣减压，是较为经常使用和经典的手术入路和术式。一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路。经颞中回入路时在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，证实有陈腐性血液后，将颞中回或岛叶皮质切开约5—10cm，用脑压板分离进入血肿腔，经侧裂入路时，尽量多打开侧裂蛛膜，充分释放脑脊液，柔柔牵开额叶或颞叶，便可进入血肿腔。根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器柔柔抽吸血肿，个别血肿较韧者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。彻底清除血肿后检查血肿腔，若有活动性动脉出血，可用弱电凝准确炙烤止血，一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血便可，肯定血肿全部或基本清除且颅内压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅结束手术。如果术中脑组织肿胀明显，颅压下降不满意，可作去骨瓣减压。

②小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切口，长约4—5cm，在颞骨上钻孔1—2孔，用铣刀铣作成直径3cm左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开。一样可采用经颞中回入路或经侧裂入路。肯定血肿部位后切开脑皮质，切口长约1cm，用小号脑压板逐步向深部份离进入血肿腔，柔柔吸除血肿。完全止血且确认脑压不高，脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮各层。

③神经内镜血肿清除术采取硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引发新的出血的条件下尽量清除血肿，但没必要强求彻底清除，以避免引发新的出血，即到达有效下降颅压的目的便可。

④立体定向锥颅血肿抽吸术根据CT定位血肿部位，采取立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口（2cm）切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下应用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置硬式引流通道或引流管延续引流3—5d。

（神经内镜手术）

（3）手术要点不管采取何种入路和术式，都要避免或尽可能减少手术对脑组织造成的新的损伤，应遵守以下注意事项：

①尽可能显微镜下精细操作；

②要特别注意保护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未出血的豆纹动脉；③无牵拉，或轻牵拉，牵拉力度要适度；

④轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，尽可能避免损伤脑组织。

（4）术后处理包括降颅压、血压管理、平静、镇痛、预防和医治颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、避免癫痫等。术后24小时内要常规复查脑CT了解手术情况并排除术后再出血。建议对有凝血功能不全或术

中渗血明显者，术后短时间（24—48小时内）运用止血药物。

（我科的脑科显微镜操作）

丘脑出血

（1）手术指征：参照基底节区脑出血。

（2）手术方法：

①各种血肿清除手术参照基底节区脑出血。

②脑室钻孔外引流术适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但产生阻塞性脑积水并继发明显颅内高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。

（3）手术要点及术后处理参照基底节区出血.

脑叶出血

参照基底节区脑出血。对怀疑淀粉样血管病变的患者，应特别注意术中止血问题。

脑室出血

（1）手术指征和手术方法：

①少许到中等量出血，无阻塞性脑积水，可守旧医治或行腰池延续外引流；

②出血量较大，超过侧脑室50％，合并阻塞性脑积水者。行脑室钻孔外引流；

③出血量大，超过脑室75％或完全脑室铸型，颅内高压明显者，可脑室钻孔外引流或开颅手术直接清除脑室内血肿。

（2）手术要点及术后处理同基底节区出血。

小脑出血

（1）手术指征：①小脑血肿＞10ml；②4脑室、脑干受压或并发阻塞性脑积水。

（2）手术方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅

血肿清除术。

（3）手术要点及术后处理：同基底节区脑出血。

手术医治禁忌症：

①严重凝血功能障碍；②确认为脑死亡者。

：肖孟

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