第24期授课通知刘振川教授授课改进立

第24期授课通知：刘振川教授授课改进-立

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手术理念：

根据颅脑结构、颅内压的生理特性及颅脑出血的病理生理特点，研究、开发出一套根据颅脑出血（血肿）分型、病情分级、分期，因型、因级、因时施治的微创医治方案，逐渐总结发展为“改进——立体定向软通道微创参与颅脑出血（血肿）清除技术”系列手术方式，设计并与山东大正医疗器械股份有限公司的技术人员共同开发出全新的医疗器械——“一次性使用颅脑外引流器”（产品注册号：国食药监械（准）字2006第号）及配套产品（凹槽手锥、限位手钻、限位电钻头、硬脑膜穿刺针等）与该技术配套使用；并创建了四线三点定位法，指点手术操作。

在临床实践中，坚持在个体化原则下，用最小的创伤、在较短的时间内、完全地清除出血，并实行系统性、目标化、全程、整体医治颅脑出血，取得了良好的疗效。

刘振川医生创建的“改进——立体定向软通道技术微创参与颅脑出血（血肿）清除技术”是医治颅脑出血的实用的有效的新技术，是通过运用“一次性使用颅脑引流器”来完成的。包括以下手术方式：1、脑内血肿穿刺、抽吸、液化、外引流术；2、侧脑室穿刺、抽吸、液化、外引流术；3、第三脑室穿刺、抽吸、液化、外引流术；4、第四脑室穿刺、抽吸、液化、外引流术；5、腰大池穿刺脑脊液置换术或/和腰大池穿刺脑脊液延续外引流术；6、慢（亚急）性硬膜下血肿/积液穿刺、液化、外引流术；7、硬膜外血肿穿刺、液化、外引流术。将以上一种或几种微创手术方式综合地应用于适合的患者，到达用最小的创伤、较完全地清除出血，预防或减轻并发症的产生，提高存活率，缩短病程、改良生活质量的目的，具有广泛的临床推行运用价值！

创新与技能

1、“一次性使用颅脑引流器”的研制与开发，为微创参与手术清除颅脑出血的成功实行提供了保障；颅脑外引流导管为优良硅胶材料制成，其前端为带侧孔的球罐型盲端，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，对脑的损伤更小。

2、“改进——立体定向软通道微创参与颅脑出血（血肿）清除技术”强调以标准的CTOM基线为基础，以血肿的最大断层面的CT平面导向下操作，在安全的条件下沿血肿的长轴入路，置管于血肿的远端。由于研究表明：血肿的最大切面一般是与颅底相平行的；较之传统的立体定向手术不但简化了程序、减轻了对患者的创伤，而且更有利于准确定位，能充分液化。经额部穿刺点、沿参与方向将引流导管置于血肿腔的远端，即沿着血肿的最大长轴入路。

3、因型、因级、因时施治。根据血肿的部位、形状及产生时间，选择适合的穿刺点与参与方向（路径）的目的是既要彻底清除出血，又要减小创伤，积极预防术前、术中、术后再出血和血肿再扩大。

4、强调和重视血肿液化术，经三通阀注入液化剂（尿激酶、r-tPA）更方便，经过三通阀侧臂搜集引流液、脑室（脊）液等标本，送检更方便、可靠；加上防逆流装置能最大限度地预防颅内感染。

5、引流时能够监测颅内压、相对地调理颅内压的高低。6、通过受压脑组织的“膨胀”、复原位进程中挤压经尿激酶液化的血肿，使液化的陈腐性出血沿引流导管的侧孔排出颅外，血肿清除与脑组织复位同步进行，实现正压引流。7、手术过程中，适度平静，保持相对的高颅压、低血压，有利于止血、预防血肿再扩大。8、手术前、后停用或减量运用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水利尿药物；在心功能允许的条件下，适度输注生理盐水及低渗葡萄糖溶液，增加血容量及脑组织的血流量，以此增进脑脊液的分泌及受压脑组织复原，加快液化后出血的排空。

简单地说：6小时内尽可能不做，12小时以后可以做，24小时后应当做；对生命体征不稳定、已产生脑疝（GCS评分≤5分）的患者，有时不得不做。手术医治清除血肿（出血）的目的：1、抢救生命；2、在保命的基础上，预防残疾、减少或下降残疾程度，改良幸存者的生活质量。

“脑内血肿穿刺、抽吸、液化、引流术”三要素——肯定穿刺点、穿刺平面（很重要，就象射箭一样，箭要在弓的平面射出去）、穿刺方向（角度）及深度（置入引流导管的位置）

（1）术前准备①签订手术协议书（知情同意书）。②病人准备：备皮、保持呼吸道通畅、调控血压（血压保持在110~140/70~90mmHg之间）、术前6h停用脱水利尿剂（保持相对的高颅内压，除非患者生命体征不稳定）、心电监护等；必要的辅助检查——术前脑CT（很重要！）、血常规、肝肾功能、肺CT（或胸部X线片）、心电图、凝血四项（PT、APTT等）等。

③物品准备：一次性使用颅脑外引流器1套、手术盒1个等

（2）CT图片处理——穿刺点的选择及参与手术入路①肯定穿刺平面：据CT所显示的血肿，选择血肿最大断层，即为要穿刺的平面，也就是说：操作时要将引流导管沿着这1血肿最大层面进入血肿腔内。肯定该层面至颅底层面的距离（即厚度）（X毫米：一般为50~60mm）。②肯定穿刺点：在血肿的最大层面上划出血肿的最大长轴线，与前额头皮的交点即为理论穿刺点，测出该点至血肿远端的距离（毫米），该数值减去5mm~10mm即为置管深度，一般为80~120mm。

肯定实际穿刺点要做到两个避开：避开额窦、避开上矢状窦！实际穿刺点，一般为正中矢状线旁开15mm~20mm，内眦上方45mm~60mm的前额之交点，多为55mm。

置入引流导管之概要：1．肯定穿刺点，但过一点可做无数条射（直）线；2．肯定穿刺平面，即血肿的最大CT段层面，再将经过穿刺点的射线，局限在穿刺平面内；3．肯定最优路径，在穿刺平面内选择经过穿刺点，且基本为血肿最大长轴线的那条射线。具体操作时，就是将引流导管经过穿刺点的骨孔，沿着该条假定的射线进入血肿腔的远端。正确、准确地将CT图象上的信息在头皮上标示出来

液化、引流术

在血肿清除的医治进程中，中断、屡次向血肿腔内注入尿激酶溶液，液化血凝块，有利于彻底清除脑内出血（血肿）。

可以说，血肿引流术（物理手段）是建立在血肿液化术（化学方法）基础上的，没有血肿的液化就没法实行引流术。血肿液化术和血肿引流术是刘氏术式“改进——立体定向微创颅脑出血（血肿）清除技术”的两个重要组成部分，是应用化学的、物理的方法和手段，配合使用“一次性使用颅脑外引流器”医治颅脑出血的有效方法。

所以说，正确地对进行血肿液化，对完全引流出血至关重要！

①对稳定性脑出血，在穿刺术实行2~4h后可行液化术。

②尿激酶液的配制：尿激酶2~10万u~10万u溶于NS3~4ml中。

③用5ml注射器抽取尿激酶溶液3~4ml，旋转三通开关开通侧臂，消毒三通阀的侧臂肝素帽，穿刺三通阀的侧臂肝素帽，沿三通阀的侧臂将液化剂——尿激酶溶液注入血肿腔内。

④关闭三通阀2~4小时后，打开三通阀开关，行引流术；逐日注入液化剂（尿激酶液）1~2次。若液化后引流不顺畅，可挤捏引流导管颅外段。

体会：引流不顺畅的缘由——出血已被彻底清除、引流导管位置不合适、血肿液化不理想、颅内压相对偏低、引流器的滴壶放置位置偏高、引流导管被梗塞或引流导管及连接收折叠等因素。

需要特别指出的是：学会正确、熟练使用三通阀，好处多多！严格注意无菌操作！

拔出引流导管

①视察穿刺点及敷料，观察有没有血液、引流液沿穿刺点渗出。如果出血或引流液渗出较多，须及时更换敷料，必要时运用止血药物、重新缝合头皮、固定引流导管；一般每隔2~3d需更换辅料、换药一次；

②行CT检查，动态视察血肿的变化，血肿基本消失（清除80%以上），可拔管，缝合局部头皮，3~5d拆线。

软通道与硬通道医治颅脑出血的临床运用比较

1、硬通道技术

①钢制薄壁穿刺针（管），前端开放且锋利，在电钻带动下穿刺针（管）易造成颅骨内板劈裂，破坏血管引发颅脑出血，进针（管）时对脑组织及神经纤维造成切割，对脑组织的损伤仍较大。

②钢制穿刺针（管），不适宜用于脑室外引流术。

③一旦进针（管）后，不能调剂或改变方向，而且脑组织在复位进程中，穿刺针（管）容易对脑组织造成二次损伤。

④金属制品，带针（管）行CT检查时伪影大，不适合在CT导引下完成操作,具有较大的局限性；产品存在缺点，偶有针管断裂的现象。

⑤钢管内的粉碎针对血肿的粉碎冲洗作用不大，由于液化剂（尿激酶或r-tPA）发挥作用需要一定的时间；反而，粉碎针高压射流时喷出的小水柱对脑组织有损伤。

⑥引流时不能调理颅内压的高低。

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2、软通道技术——刘氏术式（一次性使用颅脑外引流器）①“一次性使用颅脑外引流器”的颅脑引流导管，前端为带侧孔的表面光滑的球罐型盲端，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，对脑的损伤性更小。②引流导管为优良硅胶材料制成且带有刻度，CT检查时无伪影，能在CT导引下完成操作，颅脑内置管的准确性更大，清除出血更完全，疗效更好。③能调剂或改变引流管的方向。④经三通阀注入液化剂（尿激酶、r-tPA）更方便，液化血肿更完全；经过三通阀搜集引流液、脑室液等标本，送检更方便、可靠。⑤防逆流设置能最大限度地预防颅内感染。⑥引流时能够监测颅内压、相对地调理颅内压的高低。

通过器械、材料的研制与改进，加上操作技术的进步，根据疾病的特性，运用简便的方法，让患者付出微小的创伤和较低的费用，治愈复杂、危重的疾患，应是医者和患者所共同寻求的目标！是先进的科学的医治理念！

减压性脑伤害

减压病在神经内、外科的表现多是医源性的，并未引发临床医生的重视！

“脑减压性伤害”是一个“新理念”，但它确切伴随神经内、外科领域已很多年，至今仍有相当一部分神经专业的医生在手术操作时，急于求成、快速减压，结果致使术中及术后出现新的“减压性脑伤害”，如：颅内出血、积气、脑水肿进一步加重等现象，使病情较术前明显加重；成为一个比较多见，而又十分辣手的问题，困扰着大家；

这样既增加了患者的痛苦和加重了经济负担，同时又使术者本身处于非常被动的地位。

重症患者由于颅内病变（血肿、创伤、肿瘤等）致使颅内压骤升，很快出现恶性高颅压综合征，乃至脑疝，对脑的伤害严重，病情迅速恶化；对同是处于高颅压状态下的脑组织及脑血管，如行脑减压术时，使颅内压急剧下落，脑组织及脑血管一样都难以承受这类急剧压力差的冲击，就可能引发新的病变，加重脑伤害

一般而言，脑叶出血经手术（开颅）医治可下降病死率和致残率，而对深部血肿和丘脑出血则无益！（袁葛赵继宗.脑出血的病因学和外科医治，国外医学脑血管病分册2004,12(5):）开颅手术不管多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的伤害，这类伤害在很大程度上抵消了其清除血肿的意义！（杜建新凌锋谵燕飞等.小骨创开颅术和钻孔引流术医治脑出血的疗效比较，中国脑血管病杂志2004,1(7):）

微创手术并发症的防与治

A出血——常见于头皮、板障静脉、硬膜外、硬膜下、脑实质、脑室内等手术通路上都可能发生出血。B感染——主要是产生颅内化脓性感染。C低颅压——过度、过快抽吸、引流出血或脑脊液而至。D气脑——缘由多为操作时1过性低颅压，致气体进入颅内。

常见手术并发症之一：出血

预防手术中、手术后出血的措施：

强调“调压、止血、平静”预防血肿再扩大！

1、调压：控制、调低血压，保持血压在120~140/80~90mmHg，保持相对高的颅内压。

2、止血：预防性运用止血药，如血凝酶（巴曲亭）。

3、平静：对烦躁的患者，予以平静和镇痛。

保持相对高的颅内压，就是除非脑疝，术前、术中尽可能不用脱水药

预防颅内感染的措施：

1、预防颅内感染的条件是严格无菌操作（包括手术器械与手术环境）。

2、术后及时换药。

3、正确、高效地掌握‘改进——立体定向软通道微创清除术’的理念与技能，尽快的清除出血，缩短带管（引流导管）时间。

4、及时拔除或更换引流导管（引流器）。

服阿司匹林、华法令、波立维、长时间大量饮酒、慢性肝病，都是昨天所说的不稳定型脑出血的危险因素。6字方针“调压、止血、平静”

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