急性脑血管病二
急性脑血管病诊断要点
—、短暂性脑缺血发作
1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。
2.可表现为颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。
3.每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右，症状和体征应该在24h以内完全消失。
二、脑卒中
(一)蛛网膜下腔出血
主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。
1.发病急骤。
2.常伴剧烈头痛、呕吐。
3.一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。
4.多有腋膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。
5.腰穿脑脊液呈血性。
6.CT应作为首选检查。
7.全脑血管造影可帮助明确病因。
(二）脑出血
好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。
1.常于体力活动或情绪激动时发病。
2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
4.多有高血压病史。
5.CT应作为首选检查。
6.腰穿腑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。
(三)脑梗死
1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。
(1)常于安静状态下发病。
(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。
(3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
(4)一般发病后1～2d内意识清楚或轻度障碍。
(5)有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征。
(6)应作CT或MRI检查。
(7)腰穿脑脊液一般不应含血。
2.脑栓塞
(1)多为急骤发病。
(2)多数无前驱症状。
(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
(4)有颈动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。
(5)腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。
(6)栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
3.腔隙性梗死
(1)发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。
(2)多无意识障碍。
(3)应进行CT或MRI检查，以明确诊断。
(4)临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。
(5)腰穿脑脊液无红细胞。
4.无症状性梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。
三、脑血管性痴呆
1.符合第4版《精神病诊断和统计手册》中痴呆诊断标准。
2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。
3.既往和近期有卒中发作史。
4.病程波动，呈阶梯样进展。
5.常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。
6.Hachinski缺血量表记分≥7分。
7.CT及MRI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。
四、高血压脑病
有高血压病史，发病时常有明显的血压升高，特别是舒张压，常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。
治疗方案
一般处理①保持静卧，避免不必要的检查。维持呼吸道畅通，侧卧防舌后坠，吸痰，间断给氧。分泌物过多及咽喉麻痹者宜及早作气管切开。
②维持营养，水和电解质平衡：头二天从静脉补充营养及水分，适当限制钠盐(每天5g左右)，2天后鼻饲饮食。
③控制高热，体温升高者用冰袋，或乙醇擦浴加风扇，或室温调节，或冬眠疗法等。
④防止脑水肿，限制每日摄入液量。颅压增高者用20%甘露醇ml快速静滴，2～4/d，或甘油果糖ml静滴，2/d。可合用呋喃苯胺酸(速尿)20～40mg静注。酌用地塞米松静滴。
⑤调整血压：除原有血压改变需调整外，颅内压增高常使血压增高，酸中毒、感染性休克、过度脱水、心肌病变等常使血压降低，应分别纠正。
⑥促进神经功能恢复，防止瘫痪肢体挛缩和畸形：采用理疗、体疗、针刺疗法，功能锻炼，言语训练等。
病因治疗酌情同时进行。
特殊治疗(1)脑出血：
①控制脑水肿可用甘露醇，地塞米松、速尿或甘油果糖静滴。
②应用抗生素预防或控制感染。
③控制血压在原有水平。
④对症治疗，高热者降温治疗，躁动不安者应用镇静剂，消化道出血者用雷尼替丁、洛赛克或高舒达等。
⑤不能进食者静脉补液及电解质或鼻饲饮食。
⑥钻颅血肿穿刺抽吸术：适于壳核出血、丘脑出血血肿量较大者。
⑦开颅血肿清除术：壳核及脑叶出血血肿量40ml以上，丘脑出血血肿量15ml以上，小脑出血血肿量10～15ml以上，血肿最大直径≥4cm者。
(2)蛛网膜下腔出血：急性期卧床1个月以上，避免刺激及过度用力
(3)脑梗死：可根据病情采用下列治疗：
①低分子右旋糖酐ml静滴，1/d，7～10d一疗程。
②钙阻滞剂：如尼莫地平、尼莫通、西比灵、尼卡地平及脑益嗪等。
③蛇毒抗栓酶：包括去纤酶、精制蝮蛇抗栓酶、东菱克栓酶及溶栓酶等。
④溶栓治疗，对超早期病例可动脉或静脉内应用尿激酶进行溶栓治疗。有条件者可考虑行超选择性导管介入治疗。
⑤抗凝治疗：如低分子量肝素。
⑥其他药物：如己酮可可碱、银杏叶制剂、舒脑宁、脑活素、丹参、川芎、灯盏花素、适脑脉、脑加强、活脑灵、都可喜等可酌情选用。
⑦对症治疗。
(4)短暂脑缺血发作：乙酰水杨酸(0.3g，1/d)、潘生丁(50mg，3/d)、低分子右旋糖酐、手术治疗(如颞浅动脉与大脑中动脉皮质支吻合)等。根据病情亦可考虑抗凝治疗。
护理
急性期①按昏迷护理常规护理。
②预防褥疮、呼吸道及泌尿道感染。
③密切观察意识、面色、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温，翻身时尤应注意。遇病情改变，应立即报告医师，并协助抢救。
④维持营养，根据医嘱给予鼻饲饮食。
恢复期①按瘫痪护理常规护理。
②吞咽困难者给浓流食，喂饲要慢，防止误入气管。
③鼓励患者作主动锻炼，逐步增加活动范围；但血压较高及心脏病患者，活动量不宜过大。
出院标准及随访
1.意识清楚，血压降至病前水平且已稳定，神经功能恢复较好，简单的个人生活可以料理者，即可出院或转院疗养。
2.每3～6个月门诊或通讯随访1次，了解恢复情况。伴心血管病者由内科随访。
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