黄勇华脑小血管病认知功能损害研究I
脑小血管疾病的发生与年龄相关。随着我国人口老龄化加重，小血管病的发生率将会上升，且脑小血管病对患者的生活质量及日常生活能力影响很大。因此，临床上重视脑小血管疾病显得尤为重要。在第14届国际脑血管高峰论坛上，来自中国医院神经内科的黄勇华教授对脑小血管病认知功能损伤研究进行了详细地讲解。
脑小血管病的概述我国发生腔隙性梗死缺血性脑卒中的人群约为25%-50%；脑白质损害（WML）在老年人群中普遍存在，在60-70岁的人群中，约87%发生皮质下白质改变，脑室旁白质病变的发生率为68%；在80-89岁人群中，近%会发生皮质下改变，95%存在脑室周围白质病变。脑微出血在45-50岁的人群中发生率约为6%，而在80岁以上人群中比例可达36%。
脑小血管病在影像学上表现为脑白质病变、腔隙性病灶、脑出血、微出血、血管周围间隙扩大和脑萎缩等。
脑小血管病的认知功能成套测评成套认知功能测评年经典的LADIS研究发现，成套认知功能测评得分随着影像学上白质高强度（WMH）负荷或腔隙的加重而下降。
MMSE较ADAS是更好的测评工具。MMSE和ADAS评分而言，白质高强度（WMH）负荷和腔隙増加与得分减少有关，但腔隙増加与ADAS得分少相关性较低。
年LADIS研究新发现，当协变量为年龄和教育程度，在区分轻度与中度白质改变（Fazekas1分vs2分），中度与重度白质改变（Fazekas2分vs3分）时，成套认知功能测评ADAS-cog无法做出区分，较VADAS-coga差。
由上述研究可知，成套测评发现脑小血管病患者认知功能下降明显。
成套测评存在的缺点：（1）有的研究发现区分度不佳（如ADAS-cog）;（2）并不能很有针对性地适用于脑小血管病人中；（3）时间成本可能过高。
脑小血管病执行功能测评年RotterdamScan等观察例脑小血管病患者发现，脑室旁WML、脑萎缩、腔梗与认知功能下降密切相关，而且主要集中在信息处理速度和执行功能下降，包括stroop测验、数字图形符号转换、词语流畅性，但语言学习能力和即刻／延迟记忆能力保留。
BMCMedicine上的一项研究表明，对于小血管病认知功能障碍，简易记忆与执行量表（BMET）较MoCA和MMSE有更好的特异性和敏感性。
脑小血管病的注意力测评年德国莱比锡大学发起的LIFE-adultstudy观察例脑小血管病患者发现，脑白质病变严重程度与认知功能下降密切相关，而且主要集中在注意力（TMT-A和中性刺激stroop）和执行功能（TMT-B和非中性／中性刺激stroop）下降，但语言学习能力和记忆能力保留。
综上所述，脑小血管病的认知功能研究现状有如下特点：
?目前国际上较为公认的大型研究发现脑小血管病患者普遍存在认知功能减退；
?脑小血管病患者认知功能障碍比较隐匿，往往在日常生活中不被重视，患者可能没有相关主诉和就诊诉求；
?认知功能障碍以执行功能为主（包括注意力），记忆、语言等功能减退不显著；
?认知功能损害的研究需要更新的视角、手段和统计方法。
脑小血管病认知功能新的测评方法画钟试验画钟检测（CDT）具有施测简便，耗时短（1-5分钟），评分方法简单，检查的认知功能较全面等优点，不仅可以检查视空间功能，还可以检测听理解能力、计划性、视觉记忆和图形重建能力等。因此画钟测验的完成，需要认知功能的多个方面共同参与。
传统的CDT有一定的优势，但近几年在用于脑小血管病的研究中，也出现了一些不一致的结果。年在DementGeriatrCognDisExtra上的一项研究结果显示，白质损害患者的WMLs与CDT无关。年在JNeuroimaging上的一项研究结果也显示，腔梗患者与CDT无关。因此，传统的CDT有待改进。
电子画钟检测（dCDT）是一种新颖的CDT测评软件。近年来应用于多种神经精神疾病认知障碍测评，包括抑郁症、阿尔茨海默症、老年及其他神经退行性疾病等。
dCDT的测评包括：（1）传统CDT的测评计分体系；（2）thinking（计划时间，airtime%）和drawing（落笔时间，1-airtime％）；（3）画钟压力（KinematicandPressureFearofHandwritingandDrawing）。
dCDT优点：（1）对CDT测评涉及的认知域的挖掘（计划能力、决断能力）——体现额叶功功能；（2）对神经退行性疾病患者书写异常的新发现（认知、肌肉运动感知、运动能力、视空间）——基底节区功能；（3）dCDT不増加时间成本。
语言流畅性（VFT）分析语言流畅性（VFT）是指在1分钟的时间内尽可能多的说出动物或者厨房里的物品。作为执行功能测定的重要组成部分，词语流畅性在脑小血管病的患者中常被发现受损，但也有文献报道阴性结果。
近几年研究发现，词语流畅性的测评不仅仅局限于记录正确词语数量。再测评包括时间效应（effectoftime）、质量分析（分类与转换）、图解分析（graphanalysis）。再测评再分析不影响被试依从性。
（1）时间效应（effectoftime）：Landowski等认为前15秒主要体现额叶网络相关的的执行功能，主要依赖半自动回忆（semi-automaticretrieval），与信息加工速度、词语回忆能力等认知功能有关；后45秒主要体现语言能力、努力程度和注意力。
（2）质量分析（分类与转换）：分类是指至少两个词以上，总词数不包括重复的所有词。转换次数为一类词说完，开始下一类词，即完成一次转换。分类总词数为所有可被归于分类的词数。硬转换为不以分类而完成的转换。Mayr等认为前30秒半自动回忆是额、颞叶共同参与。转换次数在前半程的显著下降，提示CSVD患者额叶功能下降。
（3）图解分析（graphanalysis）：依据speechgraph软件设计，按照一定顺序说出的词语可自动生成网络图表，并根据参数计算其流畅性。
主要参数的描记和含义：点（Node）：词语数量，边（Edge）：按照一定顺序说出的词语之间的连接，直径（diameter）：网络图表中最远两点之间的距离，平均最短路径（ASP）：网络图表中各点之间最短路径之和的均值，密度（density）：2XE/N（N-1）。
理想的VFT图表分析为：点（Nodes）多、边（Edges）多、直径（Diameter）长、平均最短距离（ASP）长、密度（Density）。AD患者的VFT图表分析为：点（Nodes）少、边（Edges）少、直径（Diameter）短、平均最短距离（ASP）短、密度（Density）大。
双任务行走（Dualtaskwalking，DTW）双任务行走（Dualtaskwalking，DTW）来自于centralcapacitysharingmodel、centralbottleneckmodel这两种理论。即用于完成认知或行走的注意力储备有限，当任务负荷超过注意力的能力范围，则会体现出认知或行走的受损表现。
DTW的应用于AD、PD等多种疾病；并通过测步态反映认知水平。国外已经有关于白质损害患者DTW的研究报道，但国内尚未见报道。
黄教授对脑小血管病认知功能测评方法做了一下总结：
?CSVD患者广泛存在认知功能受损；
?CSVD患者认知功能受损有其自身的特点；
?目前的认知测评往往不适合临床需要；
?本次介绍的几个测评均符合时间短、依从性好、分析客观等特点，能够被CSVD患者所接受；
?SVD的认知测评还有很长的路要走。
血管性认知功能的治疗脑小血管病属于卒中后认知障碍（PSCl）的一种。PSCl的临床表现异质性高，不仅与卒中大小和部位相关，也受到患者的年龄、教育、遗传背景以及AD等共病的影响。中国卒中学会卒中后认知障碍管理专家委员会制订的卒中后认知障碍专家共识，将PSCl大致可以分为以下几种类型：
卒中后认知障碍的药物治疗大致可分为三类，包括胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏等）、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚）、其他药物（尼麦角林、尼莫地平等）。
中国卒中学会卒中后认知障碍管理专家委员会制订的卒中后认知障碍专家共识推荐：
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