业务学习与文献回顾第二期往期回顾之TC
一、业务学习
经颅超声多普勒(TranscranialDopplerUltrasound，TCD)是利用颅骨薄弱部位为检查声窗，应用多普勒效应研究颅底动脉(主要是Wills环)血流动力学的一种无创性超声检测技术。佘瑞芳医师介绍了经颅多普勒的操作方法及在脑血管疾病中的应用，主要从以下几方面：1、TCD声窗①颞窗：操作方法：探头放在颞部、颧弓上方、耳屏前上方（最易成功），向后上，适用于少数病例特别是大脑后动脉P2段的检测；前颞窗。探测血管：声束向前可探测到MCA的M1、M2段，虹吸弯的C1段，ACA的A1段，前交通动脉；声束向后可探测到PCA的P1、P2段，基底动脉末段，后交通动脉；②眼窗：探头置于眼睑；探测血管：眼动脉、颈内动脉的C3段、C2段、C4段；③枕窗：.探头位于枕骨大孔后缘与第一颈椎棘突之间，声束朝向鼻梁。可探测到椎动脉、基底动脉；④下颌下窗：探头位于下颌下角，探测远端的颈内动脉C5、C6段2、TCD主要参数：检测深度、血流方向、血流速度、搏动指数、频谱形态3、TCD异常表现①颅内动脉血流信号消失：一般来说，经颞窗MCA最易检出，检出率几乎达%（颞窗缺如者除外），所以如果探测ACA和PCA信号顺利，MCA信号测不到，此时可间接怀疑MCA闭塞，可做造影进一步明确。②血流速度增快；多见于心输出量增高、颅内动脉狭窄、脑血管痉挛、动静脉畸形、侧支循环代偿性增快等；③血流速度减慢：心输出量减少、颈内动脉颅外段严重狭窄和闭塞、颅底动脉狭窄或闭塞、脑小动脉及毛细血管收缩、颅底大动脉扩张④两侧血流速度不对称；有三种表现：a.一侧正常，一侧异常高流速；b.一侧正常，一侧异常低流速；c.两侧血流速均在正常范围，但两侧流速差明显增大，超过正常限定值。⑤搏动指数增高或减低；搏动指数反映动脉顺应性、脑血管阻力的可靠指标。主要取决于舒张末期峰值流速的改变，两者呈反比。a.搏动指数增高：分生理性和病理性两种，分析时应加以区别。病理性搏动指数增高多伴有血流速减低，最多见于严重的脑动脉硬化，亦可见高血压，低碳酸血症、颅内压增高和红细胞增多症等。凡是能引起脑阻力血管（脑小动脉和毛细血管）收缩的病变均可出现搏动指数增高。b.搏动指数降低：脑动静脉畸形的供血动脉可表现为明显降低。⑥血流方向；a.大脑前动脉血流方向逆转：ACA正常情况下背离探头，当同侧颈内动脉颅外段严重狭窄或闭塞时，ACA血流方向可逆转。b.眼动脉血流方向逆转：正常情况下，OA的血流方向朝向探头。若同侧颈内动脉颅外段严重狭窄或闭塞，特别是颅底WILLIS环大的侧支循环不良时，OA的血流方向逆转，流速减低。c.基底动脉或椎动脉血流方向逆转：正常情况下，BA和VA的血流方向均背离探头,呈负向频移。如果BA远端闭塞，可出现盗血现象，BA血流方向逆转。若存在锁骨下动脉盗血，同侧的VA血流方向逆转。⑦血流音频信号异常；a.乐音性杂音：系由周期性涡旋所形成，当血流速增快，血流处于一种层流和湍流之间的瞬间状态时，高流速的血流撞击血管壁使之振动，产生杂音。多见于血管狭窄、痉挛、动静脉畸形。b.噪音性杂音：多见于血管狭窄、偏头痛等。⑧频谱图形异常；a.伴有频谱紊乱的频谱充填：这一表现反映湍流的无规律运动与具有不同流速的红细胞的分布不均匀。b.杂音频谱：表现为在接近基线两侧对称分布的簇样或线条样的高声强或较高声强信号。意义：血管狭窄或血管痉挛造成的血流异常增高，血流撞击血管壁导致高调杂音。⑨特殊异常图形：a.高阻力图形：舒张期血流信号消失，频谱图可见高的收缩峰，收缩峰高尖，而舒张峰降到极低，此图形多见于颅内压增高。b.极小的收缩峰图形：收缩期血流速极低，波形呈尖、棘状，舒张期血流信号消失。此图见于脑死亡。c.舒张期逆行血流图形：收缩期血流为正向，波形尖，流带低，而舒张期血流方向逆转。此图形多见于颅内压增高和脑死亡病人。二、文献回顾武琼医师首先分享了文献预测不需要入住ICU脑出血患者的评分工具，是年5月美国的RolandFaigle等在Neurology上发布的INTRINSIC评分系统，是一个临床风险评分来预测原发性患者对ICU的需求，并确定哪一类脑出血患者不需要入住ICU。他们回顾性分析了例脑出血患者，根据相关强度，衡量需要入住ICU的独立预测因素，其中收缩压、GCS评分、脑室内出血和出血量是危重病治疗的独立预测因子。INTRINSIC评分如下表。评分＜2预测无危重病治疗需求的敏感性为48.5%，特异性为88.5%；评分＜3预测无危重病治疗需求的敏感性为61.7%，特异性为83.0%。武琼医师还分享了脑出血后血肿增大的预测因素总结。脑出血有较高的病死率及致残率，而血肿增大严重影响病人的预后，因此早期评估血肿增大风险并予以针对性治疗有助于改善预后，近年来，血肿增大预测因素的研究有很多，以下总结了血肿增大的相关预测因素：
1、性别：男性脑出血病人的血肿增大风险及早晚期死亡率高于女性脑出血病人；
2、血压水平：研究表明强化降压治疗（收缩压降至-mmHg）与标准降压治疗（收缩压降至-mmHg），血肿增大的比例并无明显降低。另有研究表明早期强化降压治疗是安全可行的，并能有效控制血肿增大及水肿体积，进而改善病人的远期预后。
3、抗血小板及抗凝治疗：抗血小板治疗病人有较大的初始血肿量及较高的血肿增大发生率，而联用抗血小板聚集及抗凝治疗较单用抗凝药物或单用抗血小板聚集药物发生血肿增大的可能性更大。
4、凝血功能检测：较低的纤维蛋白原水平和国际标准化比率＞1.5有更高的预测价值；前瞻性研究表明，在超急性期补充凝血因子等措施可以降低血肿增大的可能性，进而改善患者预后；
5、C反应蛋白水平：有研究表明血浆CRP＞10mg/L可独立预测早期血肿增大，同时CRP较高水平是神经系统早期功能恶化的独立危险因素。
6、血清钙离子浓度：研究表明，低血清钙离子浓度与初始较大的血肿量以及高血肿增大风险相关。血糖；大约有50%的脑卒中患者入院血糖高于正常水平，一项实验室模型研究表明，较高的血糖水平可以增加血肿增大的风险。
7、影像学：主要是居于外形的血肿稳定性判定，其中漩涡征、卫星征、岛征为不稳定型血肿；在临床工作中，单一因素预测血肿增大的实用性不太高，需结合多方面因素。
最后杨坤主任与几位老师进行了讨论，让大家进一步提升了相关知识，本次业务学习提高了大家专业知识水平，带动了科室内学习之风气，为临床工作打下了坚实的基础。
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