StrokeASIAN评分预测中国人
你好，这是“锐意进取，文献精享”的第十三期。
本期文章的第一作者为张晓浩，通讯作者为刘新峰教授、徐格林教授。研究医院神经内科。我们邀请了该文的作者张晓浩博士对文章进行解读。
本期内容的亮点在于：
1、中国人群的机械取栓术后sICH的发生率是多少？危险因素是什么？由相关危险因素构成的评分系统对sICH的预测能力如何？
2、评分系统的预测能力和校准能力是如何进行验证？
机械取栓已成为急性前循环大血管闭塞性卒中发病6小时内的标准治疗方式,部分患者经严格的临床和影像学筛查，时间窗可扩展至24小时。症状性颅内出血（sICH）是取栓治疗的严重并发症之一，可致不良功能预后及死亡。一项基于年5大取栓RCT研究的荟萃分析结果提示sICH的发生率约为4.4%。然而，上述RCT研究对象均来自于西方人群。缺血性脑卒中的发病机制有明显的种族差异，亚洲人群以动脉粥样硬化为主，而西方欧美人群以心源性为主。大动脉粥样硬化闭塞性卒中患者在接受血管内治疗时，取栓材料比较难通过病变部位，多次操作增加血管损伤的可能性，延长手术时间，导致sICH发生的风险升高。因此，构建一个基于中国人群机械取栓术后发生sICH的风险预测模型，将有助于筛选sICH的高危患者，加强术后管理。
本研究将利用中国多中心机械取栓数据库，建立和验证基于中国人群的机械取栓术后sICH的预测模型。
一、分筋拆骨看设计
01
研究类型
多中心回顾性队列研究。
02
研究对象
训练队列基于中国十个省份21家卒中中心数据组成的数据库（中国多中心机械取栓数据库），筛选纳入年1月至年6月期间进行血管内治疗的大血管闭塞性卒中患者。验证队列病例来自于江苏省内两家卒中中心行机械取栓的前循环大血管闭塞性卒中患者。
纳入标准：1）接受血管内治疗；2）血管闭塞部位位于颈内动脉、大脑中动脉；3）年龄大于18岁。
排除标准：1）血管闭塞部位位于大脑前动脉；2）无使用支架样取栓装置。
03
变量定义和测量
侧支循环：采用美国介入和治疗性神经放射学学会（ASITN）/美国介入放射学学会（SIR）制定的血流分级方法对侧支循环进行分级，2-3级定义为侧支循环良好。
成功再通：定义为mTICI分级2b-3级。
sICH：采用海德堡出血分类标准评估取栓术后24小时内sICH。海德堡出血分类标准中定义为sICH的情况有以下三种：1）与神经功能恶化前即刻相比，NIHSS评分下降≥4分；2）NIHSS某一项增加≥2分；3）出血导致气管插管，去骨瓣减压、脑室引流，及需要其他重要的医疗方法或者手术。
04
分组
根据接受机械取栓治疗患者是否发生sICH，分为sICH组和非sICH组。比较两组间基线数据差异，探究sICH的危险因素，构建sICH预测模型，验证模型的预测能力和校准能力。
05
偏倚控制
数据收集：训练队列选取国内21家卒中中心，减少中心偏倚；
血管图像评价策略：两名培训过的读片人员，在掩盖了临床细节和神经放射科报告的情况下独立评估影像学检查结果，在意见不一致的情况下，由第三名评审员裁决；
缺失值处理：采用多重线性插补填补缺失值。
二、刀叉勺筷子看方法
01
变量分布特征描述
连续变量符合正态分布时，采用均数±标准差描述，如为偏态分布，则采用中位数（四分间距）描述；分类变量采用频数（百分比）描述。
02
主要分析
1）比较sICH和非sICH组间人口学特征、临床指标、实验室指标、是否行静脉溶栓及手术治疗相关指标等基线资料的差异。根据变量特征采用t检验或秩和检验、卡方检验和Fisher精确概率法。
2）采用二分类的多因素logistic回归分析评估sICH的危险因素，进入多因素回归的变量有：年龄、心房颤动、收缩压水平、发病至股动脉穿刺时间、基线NIHSS评分、基线ASPECT评分、卒中分型、侧枝循环、取栓次数、成功灌注和血糖水平。
3）根据sICH独立危险因素的回归系数，构建预测sICH的评分系统。
4）采用c-index评估新建sICH评分系统的预测能力。
5）采用一致性曲线图评估模型新建sICH评分系统的校准能力。
6）比较新构建的sICH评分系统和既往sICH预测模型的预测能力差异。
03
Ⅰ类错误概率与统计软件
采用SPSS24.0和R语言（3.6.4）进行统计分析，所有检测均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
三、摆盘上菜—读结果
01
基线数据比较
训练队列共纳入位患者，平均年龄为64.5岁，58.2%为男性。其中87例（13.8%）于取栓后24小时内发生sICH。sICH和非sICH组患者基线资料比较如表1所示，较非sICH组相比较，sICH患者具有更高的基线NIHSS评分(P=0.)、取栓次数（P=0.）、血糖水平（P=0.）、发病至股动脉穿刺时间（P=0.）心房颤动比率(P=0.)、心源性卒中(P=0.)和不良侧枝循环(P=0.)，及更低的基线ASPECT评分（P=0.）和再通率（P=0.）。两组患者在性别构成、年龄、静脉溶栓占比、闭塞部位分布无明显差异。
02
sICH危险因素分析
多变量回归分析校正潜在混杂因素后示：发病至股动脉穿刺时间分钟（OR，1.79；95%CI1.08-2.95，P=0.）、基线ASPECT评分（每增加1分的OR，0.85；95%CI0.76-0.95，P=0.）、不良侧枝循环（OR，3.06；95%CI1.76-5.38，P=0.）、取栓次数（每增加1次的OR，1.52；95%CI1.29-1.78，P=0.）及基线血糖水平（每增加1mmol/L的OR，1.13；95%CI1.07-1.20，P=0.）是sICH的独立危险因素。根据上述5项危险因素的回归系数，构建中国人群机械取栓sICH评分系统(ASIAN评分)。ASIAN评分总分16分，其中基线ASPECTS：8-10为0分，6-7为1分，＜6分为3分；血糖水平：≤7.0mmol/L为0分，7.1-11.1mmol/L为1分，＜11.4mmol/L为4分；侧枝循环：良好为0分，不良为4为0分；取栓次数：1-3为0分，＜3mmol/L为3分；发病至股动脉穿刺：＜分钟为0分，＞分钟为2分。
03
ASIAN评分的预测能力
在训练队列中，ASIAN评分对sICH具有较高的预测能力（c-index：0.；95%CI0.-0.）。为了验证ASIAN评分的可靠性和普遍适用性，我们进一步在例患者中进行外部验证，结果示：ASIAN评分在验证队列中同样对sICH具有良好的预测能力（c-index：0.；95%CI0.-0.）。
04
ASIAN评分的校准能力
本研究采用一致性曲线图来评估预测模型的校准能力，ASIAN评分在训练队列和验证队列中对sICH均具有较好的校准能力。
05
ASIAN评分和已发表的sICH预测模型的比较
TAG评分和SICH-nomogram是基于西方人群的取栓术sICH预测模型。我们进一步将ASIAN评分同TAG评分和SICH-nomogram进行比较，结果示：训练组中ASIAN评分的c-index显著高于TAG评分和SICH-nomogram，差异有统计学意义；验证组中ASIAN评分的c-index高于TAG评分和SICH-nomogram，但差异无明显统计学意义。
四、细嚼慢咽——看讨论
该研究得出的重要结论为：
1）中国人群机械取栓术后24小时内sICH发生率明显高于西方人群；
2）基线血糖水平、基线ASPECTS、侧枝循环、取栓次数及发病至股动脉穿刺时间是取栓术后sICH的危险因素，由上述5个变量构成的ASIAN对中国人群取栓术后sICH具有较好的预测能力；
3）ASIAN评分对sICH预测能力优于TAG评分和SICH-nomogram。
五、回味无穷——找不足
本研究存在以下几点缺陷：
1）训练队列为回顾性观察性研究，非随机对照研究可能带来偏移，结论推广需慎重；
2）目前关于颅内动脉粥样硬化取栓方式尚无统一标准，手术方式的选择基于操作医生的经验和个人倾向；
3）研究缺少一些关键的基线资料，如：发病前抗栓药和抗凝药物的使用、血压变异性等；
六、营养吸收——小知识
统计小知识
多重插补：带有缺失值的数据在现实中很常见，一般的统计软件只会进行如行删除法或叫个案删除来处理缺失值。多重插补是一种基于重复模拟的处理缺失值的方法，它从一个包含缺失值的数据集中生成一组完整的数据集。
c-index：即一致性指数，用来评价模型的预测精度，一般认为c-index＞0.75，则模型具有较好的预测能力。c-index是指所有病人对子中预测结果与实际结果一致的对子所占的比例。它估计了预测结果与实际观察到的结果相一致的概率。
英文积累
AlbertastrokeprogramearlyCTscore（ASPECT）：ASPECT评分；
Endovasculartherapy（EVT）：血管内治疗；
Intravenousthrombolysis（IVT）静脉溶栓；
Symptomaticintracranialhemorrhage（sICH）：症状性颅内出血；
Successfulreperfusion：成功再灌注；
文献指引：ZhangX,XieY,WangH,etal.SymptomaticIntracranialHemorrhageAfterMechanicalThrombectomyinChineseIschemicStrokePatients:TheASIANScore.Stroke；51(9):-.
本文由张晓浩医师、刘锐医师编译
欢迎
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