原发性肝癌自发破裂出血的介入治疗
一、概述:原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，而肝癌破裂出血是原发性肝癌严重的并发症，发生率约为3%-15%，发病急，病死率高，是原发性肝癌主要死亡原因之一，且再出血率高达43%，出血后可导致肿瘤腹腔广泛转移，预后较差。二、发病机制①肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致外包膜破裂出血。②肿瘤直接侵蚀血管出血。③肿瘤破溃或液化后合并感染。④肿瘤位置表浅，包膜翠尔薄弱，轻度外力冲击，极易破裂出血。
⑤肝癌常伴肝硬化、肝功能损害，凝血机制异常，是肝癌破裂出血的原因之一。
⑥肝硬化门静脉高压，肝肿瘤周边是静脉系统供血，且门静脉与肝静脉有交通枝相联，当门静脉压力增高时，动静脉内的压力也升高，使血管壁逐渐变薄，最终导致破裂出血。
⑦急性腹内压增高的因素，如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血。
三、临床表现
典型临床表现为无明显诱因的突发肝区或上腹部剧烈疼痛，并迅速蔓延到全腹；明显的腹膜刺激症状，同时伴腹胀，移动性浊音阳性；部分有休克表现，伴有面色苍白、冷汗、脉速、四肢厥冷；腹腔穿刺可抽出不凝血。
四、诊断
根据典型的临床表现、CT、B超等检查提示肝癌，腹腔抽出不凝血，不难做出本病的诊断。
诊断依据:①有严重肝功能损害表现，AFP阳性；②腹腔抽出不凝血，阳性率可达百分之百；③血红蛋白水平进行性下降，常在90克/L以下；④B超、CT和肝动脉造影检查可发现肿瘤破裂，腹腔内出血。
CT平扫:可发现肿块的部位、大小，肝包膜下可见高密度积血及气体影.增强扫描动脉期肝内病灶明显强化，静脉期肝内病灶强化程度减低，呈肝癌典型的“快进快出”表现.五、治疗肝癌自发破裂出血是晚期原发性肝癌最严重的并发症，临床处理十分棘手，如抢救不及时，多数患者因失血性休克而迅速死亡，此类患者一般情况较差，肝功能不佳，外科手术常较困难，随着技术的发展，肝动脉栓塞术(TAE)或肝动脉化疗栓塞术(TACE)已成为治疗肝癌破裂出血的有效方法。待病情好转，部分患者可行二期手术。操作方法:2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技术右侧股动脉穿刺插管，超滑导丝引导下，选用5F肝管腹腔干及肠系膜上动脉造影，明确肿瘤部位，大小，观察供血动脉及出血动脉，之后选微导管超选入靶动脉，经导管缓慢注入适量PVA颗粒或明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉.或先用吡柔比星与碘化油的乳化液栓塞末梢血管，再用明胶海绵颗粒或PVA颗粒栓塞供血动脉主干。栓塞前造影:肝右叶内类圆形肿瘤样染色，并看到斑点状对比剂浓染区，考虑系出血动脉.栓塞术后造影:用适量PVA-颗粒及适量明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉.为看到明显的出血灶及肿瘤染色.六、介入治疗的优势①血管造影可进一步明确肿瘤大小、范围、数目、出血部位及血管变异情况，为下一步治疗提供依据。②急诊栓塞止血率高，可达83%-%。③行出血肝叶、段动脉分支的超选择插管栓塞，可最大限度的保护肝功能。④可避免急诊开腹单纯止血和麻醉、手术创伤所致较重肝功能损害。⑤操作简单快捷、创伤小、恢复快、并发症少及适应症宽。⑥对肿瘤具有止血和治疗的双重作用。 综上所述，原发性肝癌破裂出血行急诊肝动脉栓塞治疗，具有适应症宽、止血确切、并发症少、恢复快的特点，能取得满意疗效,同时极大程度上减少对患者的创伤打击和生理干扰、降低治疗过程中的风险、提高抢救成功率、有效控制肿瘤的生长和复发、减少肿瘤腹腔内种植机会。止血同时还可治疗肿瘤本身,并且为部分患者进一步的后续治疗包括TACE术以及施行二期切除手术创造了条件。赞赏
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