为什么脑出血要做磁共振这些细节CT不

有时候在想，明明CT看出血那么清楚明白，为什么还要用核磁这么烧脑的影像工具呢？直到有一天，一个病人出现了，CT上的出血如此清晰，如此简单，如此小cas。哎慢着慢着，这个出血好奇怪……不像是高血压性脑出血……难道有畸形……还是做个核磁吧……那么，核磁上血管畸形导致的脑出血又有什么特点呢？

先来看看各种血管畸形的示意图

A：动静脉畸形伴丛状小巢（小箭）：黑线示供血动脉，小点区为引流静脉，空白箭头示引流静脉区的静脉曲张；B：大脑大静脉畸形：巨大的大脑大静脉（大箭）通过永存镰状窦引流（小箭）；C：软脑膜动静脉瘘：可见不规则的动脉（实黑线）引流入一扩张的皮层静脉（小点状区）；D：脑桥血管畸形；E：静脉畸形：小箭示一伞状扩张的髓质静脉团，大箭示扩张的引流静脉；弯箭示另一类型的静脉畸形；F：海绵状血管瘤：箭头所示为含铁血黄素沉积。

动静脉畸形（AVM）

AVM是颅内血管畸形中最多见的，病变由一团紧密连接在一起的粗细不均匀的异常血管组成。多发于大脑半球，以大脑中动脉供血区最为多见。CT上AVM常为混杂密度影，供血及引流血管呈迂曲的条样等密度或高密度，病灶内可见条样或点状钙化，边界不清。约2/3患者可发生出血，其出血表现与高血压性脑出血相似。当脑出血患者表现为以下几种情况时，要考虑AVM：（1）血肿位于大脑表浅部位；（2）CT平扫时血肿中可能有相对低密度的畸形血管，或者钙化的血管影；（3）MR检查时显示血肿内或附近有血管流空影，T1及T2像上均为无信号暗区；72岁男性，左侧额顶叶AVM伴出血。A：平扫CT示出血灶，病灶内密度不均匀；B：左侧顶叶可见血管流空影，提示AVM；C-D：DSA显示AVM，供血动脉为左侧MCA，引流静脉为皮层静脉[1]。以下图表为Sptzlr-MartinAVM分级[2]：

海绵状血管瘤（CMs）

CMs壁薄，发育不良，缺乏弹性，所以容易出血，且常为少量、多次、反复出血，病灶内常见钙化沉积，如果没有出血及钙化，在CT上很难发现，特别是＜1cm的病灶。MRI对显示CMs优于CT，能够发现CT不能发现的病灶。CMs的MRI表现总结如下：（1）病灶境界清楚，一般无占位效应，病灶内无流空血管影；（2）表现为网状、多分叶状病灶；（3）T1加权上呈等或低高信号，有时因高铁血红蛋白沉积，呈现混杂高信号；（4）T2加权呈高低混杂信号，由于反复出血导致病灶周围含铁血黄素沉积，T2加权上呈低信号环。由于CMs为一缓流病变，无供血及引流的粗大动静脉，因此脑血管造影常为阴性。偶尔会显示淡的血引流静脉或造影剂呈「池」或「湖」样聚集。右侧颞叶海绵状血管瘤。a：T1像上较难分辨，表现为小的点状高信号；b：T2像上呈现「桑葚」样改变，内部可见高信号的网状结构，周围为低信号环；c：SWI示晕状伪影；增强核磁示中心强化（d）及线样强化（），后者向内连接侧脑室室管膜，此为静脉畸形，也是海绵状血管瘤的特点之一；f：MRA上未见畸形血管[3]。上图为3T核磁，可以更清楚的显示CMs的特点（桑葚样/网状结构、无供血及引流动静脉、外被以低信号环）[3]

发育性静脉异常（DVAs）

DVAs在颅内血管畸形中也非常常见。多数为单发、无症状的病变，为影像学检查的偶然发现。肉眼上看，DVAs由放射状排列的扩张的髓质静脉组成，包括增大的穿皮质或室管膜下引流静脉。CT及核磁均能显示DVAs的典型表现，但DSA仍是诊断的金标准。DSA动脉期是正常的，虽然毛细血管晚期染色仍可存在，但具有诊断特征性的表现仍出现在静脉期。表现为一个楔形或伞状扩张的髓静脉聚集，及所谓的「海蛇头」样表现。非增强CT上，引流静脉呈现等密度或稍高密度，若静脉内有急性血栓形成，则呈现明显高密度。DVAs在MRI上的显像优于CT，T1及T2像上均可显示引流静脉流空影，以及扎根于大静脉上的「海蛇头」样表现。16岁女性，左额颞叶出血。a：T2像上的急性出血灶；b：T1增强上显示典型的引流静脉（Labbé静脉）及海蛇头样表现，箭头示引流静脉近端扩张；c：DSA动脉期显示增粗的MCA岛叶部（细箭头）及豆纹动脉（三角箭头），侧位像也可看出（d图）；：动脉晚期显示海蛇头样表现及Labbé静脉（LV）引流；f：引流静脉远端无狭窄，局部扩张[4]。DVAs常常合并CMs。有文献认为，DVAs在发展中会逐渐进化为CMs，这种合并现象仅出现在成人，而儿童未见，也似乎说明了这一点。下图为DVAs合并CMs。左侧小脑临近小脑上脚处CMs。a：T2像可见小囊状病灶，其内有液平，提示灶内出血，周围为低信号环；b-c：T1增强示脑桥中部及小脑中脚可见引流静脉（三角箭头），临近CMs（长箭头）[3]。编辑

江十一投稿

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