高血压脑出血的手术方式

针对高血压基底节区脑出血我院常采用的手术方式主要有神经内镜手术治疗高血压脑出血、无牵拉技术辅助下经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压脑出血、神经导航系统辅助显微镜下血肿清除术、神经导航系统辅助神经内镜下行血肿清除术、CT定位辅助神经内镜手术治疗高血压脑出血、术中B超引导下神经内镜清除高血压脑出血、立体定向血肿穿刺置管引流术、CT定位血肿置管引流术等8种。

采取不同手术方式对高血压基底节区脑出血以合适的手术时机进行治疗，为了获得外科实践更高的确定性，将患者个体特异性的疾病信息和临床病理特征进行整合，用好当前先进的医疗设备，例如影像设备（多排CT和高场强MRI）、神经内镜设备、立体定向系统、计算机导航系统等。这些可视化技术配合精准的手术规划和精细的手术操作，可使外科医生准确控制清除范围，最大化地清除血肿，提升了血肿清除的精准性。为患者提供量体裁衣式的外科服务，来提高高血压脑出血病人的手术有效治愈率，降低死亡率。

1神经内镜手术治疗高血压脑出血

患者采用气管内插管全麻。根据CT定位，以血肿中心为靶点选择穿刺点。切开头皮做长约3～5cm直切口，钻孔，铣刀铣成直径约为2.0～2.5cm的骨窗。十字型切开硬膜，根据血肿深度避开脑皮质表面的血管和功能区，缓慢置入脑穿刺针，探及血肿后拔出脑穿刺针，循穿刺通道缓慢旋转导入内镜和导鞘（德国STOZE），边进入边冲洗。洗出液一旦变红即表明内镜已到达血肿外侧边缘，内镜进入血肿腔时，由于血凝块的阻挡，内镜图像质量差。打开冲洗通道，冲洗压力保持在50～60mL/min速度持续冲洗，将流出道阀门打开，使液状血液易于冲出。经过不断冲洗和吸除，内镜图像质量逐渐提高。小的暗红色血凝块可用直径为1.5mm吸引器直接吸除，质韧的血凝块可用活检钳钳碎，然后吸除。在血肿腔内缓慢移动内镜，反复冲洗、抽吸，当快到血肿内侧边缘时，常可看到白色脑组织，此时不可粗暴吸引，应调整内镜的角度和方向，清除各个死角的血肿。对于微小的渗血可予生理盐水反复冲洗止血；如遇活动性出血则反复冲洗直至视野清晰后电灼止血。在不损伤血肿壁和引起新鲜出血的前提下，尽可能多清除血肿，但不强求彻底清除血肿，能达到减压即可。术中若有大出血则不可犹豫，需立即改为开颅止血、血肿清除。

2无牵拉技术辅助下经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压脑出血

患者采用气管内插管全麻。仰卧位，患侧肩部垫高，头向健侧偏45°，后仰10～20°。额颞部弧形切口，切口头皮时注意保护颞浅动脉及面神经额支，延颞线下方保留约1cm颞肌条剥离颞肌翻向下方，铣刀在颞肌剥离区域铣出骨瓣，大小约3cm×5cm，用磨钻磨平蝶骨嵴。快速静脉滴注20%甘露醇ml。以蝶骨嵴为中心，C形剪开硬脑膜并悬吊。显微镜下自外侧裂中上部靠近额叶侧锐性分离蛛网膜约2.5cm。在解剖分离侧裂前若脑压很高，可先在颞叶前部穿刺血肿，抽出部分血肿减压后再剪开分离侧裂蛛网膜，然后从此侧裂间隙逐步分离至岛叶表面，切开岛叶无血管区皮层长1～1.5cm，再向内侧分离进入血肿腔，在显微镜下轻柔吸引配合生理盐水冲洗清除血肿，调整视野尽可能清除血肿，电凝活动出血点。注意手术操作要轻柔，避免损伤侧裂血管，尽可能彻底清除血肿，破裂的豆纹动脉用双极电凝止血。血肿壁上小的渗血可用明胶海绵或止血纱布压迫止血，如果血肿破入脑室系统者，术毕血肿腔内常规放置脑室引流管。

无牵拉技术应用于分离侧裂全过程：通过调节头位、脱水或过度通气使得脑叶下垂，依靠吸引器和棉片阻隔起到牵拉的作用，而不是依赖牵开器；应用双极电凝分离蛛网膜。皮质静脉出血可压迫止血，动脉出血可使用电凝烧灼，逐步分离到达岛叶皮质。于无血管区电凝穿刺抽出少量不凝陈旧血液，略降低颅内压，岛叶皮质造瘘0.5～1.0cm，沿穿刺路径达血肿腔，吸除血肿；对活动性出血进行确切止血，血肿吸除80%～90%即可。在岛叶皮质造瘘及血肿清除过程中，持续使用棉片及吸引器牵拉。

GCS评分4～9分、出血量大或出现脑疝者，骨瓣颞侧去除约1cm×4cm，将蝶骨嵴和颞鳞咬除至中颅底水平，行颞肌下减压。术前已有脑疝，且术毕颅内压仍较高者，去除骨瓣减压，将蝶骨嵴和颞鳞咬除至中颅底水平，以充分减压，并将硬脑膜扩大缝合，骨窗缘钻孔，颞肌缝于骨缘。

3神经导航系统辅助显微镜下血肿清除术

全麻成功后，取仰卧位，安置Mayfield头架固定，头架臂上安置参考架，进行被动红外线扫描注册，注册误差范围1～3mm，标记手术切口，一般取距离血肿最近处且尽量避开功能区，而且尽量以血肿长轴为穿刺方向。常规消毒铺巾后。根据事先标记的直切口，长度4～5cm，颅骨钻孔1个，骨孔直径约2cm。切开硬脑膜后电凝皮层，导航引导下将事先准备好的自制套筒(经过改造的5mL注射器)导入血肿中心部。调整角度用吸引器吸除或用取瘤钳去除血凝块。血肿大部分吸除后，灌洗血肿腔。仔细止血，确定无新鲜出血后，血肿腔留置引流管，缝合头皮。术后立即复查头颅CT，判断血肿清除程度。术后首日再次行头颅CT复查，并根据残留血肿情况，决定是否再次手术或拔除引流管。术后不使用尿激酶灌洗血肿腔。应用手术显微镜者仍使用套筒来辅助清除血肿。

4神经导航系统辅助神经内镜下行血肿清除术

全麻成功后，取仰卧位，安置Mayfield头架固定，头架臂上安置参考架，进行被动红外线扫描注册，注册误差范围1～3mm，标记手术切口，一般取距离血肿最近处且尽量避开功能区，而且尽量以血肿长轴为穿刺方向。常规消毒铺巾后。根据事先标记的直切口，长度4～5cm，颅骨钻孔1个，骨孔直径约2cm。切开硬脑膜后电凝皮层，在导航指引下向血肿中心区域穿刺，并插入自制的透明套筒，该套筒作为神经内镜手术工作通道，在通道内交替使用0°和30°硬质神经内镜，仔细观察血肿周边脑组织。用电凝烧灼活动性出血，止血纱覆盖创面，缓慢退出套筒，视情况放置或不放置引流管，缝合头皮。

5CT定位辅助神经内镜手术治疗高血压脑出血

患者来院后先行CT检查，了解血肿位置，并常规计算标记血肿中心位置，确定血肿穿刺的位置，用心电电极片或回形针标记该处，然后再次对患者行CT检查，对标记的血肿部位进行修正。根据修正后的靶点，确定手术入路和穿刺点，患者全麻后取一个约4～6长的切口，逐层切开头皮，骨窗范围3～4cm，根据血肿部位，分别采用经侧裂、岛叶皮层入路，或者经颞中回、颞上回入路。脑皮层切口避开血管和功能区，脑皮质切口不必过大不可超越脑沟。血肿较大者，先行血肿腔穿刺后抽吸部分血肿减压，然后清除血肿用神经内镜专用穿刺针进入血肿腔，旋转内窥镜并结合30°镜清除血肿以及周围死角，确认没有出血后撤镜。

6术中B超引导下神经内镜清除高血压脑出血

患者均采用全麻。患者在CT检查前，用心电电极片或回形针固定于耳廓顶点上1cm扫描，根据CT图像以及固定于头皮的标志，找出最大血肿层面的体表投影面,，于该层面标记好血肿中心点的投影点，并测算该中心距皮层的距离,，同时做出外侧裂的体表投影线。做直切口，长约4～6cm，钻孔并铣刀形成直径约3～4cm的骨窗。使用日本ALOKA公司的SD颅脑术中扇形凸阵探头(型号UST)，探头9mm×22mm，发射频率5MHz，它具有接触面小、显示面大的特点，并可做术中测量。切开硬脑膜前将超声探头直接置于硬膜外，利用超声回波探测血肿所在部位。十字形剪开硬膜，术中B超实时引导下，避开外侧裂和皮层重要功能区，用脑针穿刺血肿腔，明确血肿位置后，循穿刺通道缓慢旋转导入内镜和导鞘，边进入边冲洗，洗出液体一旦变红，表明内镜已到达血肿外侧边缘，这时可加快冲洗速度，直至冲洗液再度清亮。将内镜稍稍退出，即可见暗红色血凝块，用吸引器头直接吸除血凝块，血块较韧时可用活检钳钳碎后再吸除，边吸除血肿边缓慢推进内镜，当快到血肿底（血肿内侧边缘）时，常常可看到白色脑组织，此时不可粗暴吸引，应调整内镜的角度和方向，清除各个死角的血肿。如遇出血，先要加快冲洗速度，小的渗血常可止住，若有活动性出血，也必须待术野清晰后，用双极电凝止血。手术结束时，放置引流管，缝合硬膜，还纳骨瓣。

7立体定向血肿置管引流术

头部安装立体定向仪框架，至CT扫描，根据血肿的量和形状确定引流点位置，换算出各引流点三维坐标数值。回手术室，切口尽量选在血肿长轴和颅骨相交处，以保证引流管沿血肿长轴放置，增加多个侧开口同时引流，同时避开重要的神经和血管。常规局麻、切皮、钻颅、切开硬脑膜，调整各引流点坐标值，穿刺针引导引流导管插至靶点，固定引流管，抽吸液态淤血以减轻占位效应。缝合头皮，如需要同时行脑室引流。术后接无菌吸引袋，每日各管注入尿激酶溶液2万U于血肿中，夹管2h以溶解剩余血凝块后给予引流。根据各患者具体情况调整尿激酶用量、夹闭时间及引流压力，以达最佳引流效果。复查CT直到血肿基本消失，即可拔管。

8CT定位血肿置管引流术

患者来院后先行CT检查，了解血肿位置，并常规计算标记血肿中心位置，确定血肿穿刺的位置，用心电电极片或回形针标记该处，然后再次对患者行CT检查，对标记的血肿部位进行修正。根据修正后的靶点，确定手术入路和穿刺点，患者常规局麻、切皮、钻颅、切开硬脑膜，调整各引流点坐标值，穿刺针引导引流导管插至靶点，固定引流管，抽吸液态淤血以减轻占位效应。缝合头皮，如需要同时行脑室引流。术后接无菌吸引袋，每日各管注入尿激酶溶液2万U于血肿中，夹管2h以溶解剩余血凝块后给予引流。根据各患者具体情况调整尿激酶用量、夹闭时间及引流压力，以达最佳引流效果。复查CT直到血肿基本消失，即可拔管。