带你全面了解高血压脑出血手术治疗

高血压脑出血概述

脑血管病的致残率和病死率极高，是人类死亡最常见的三大病因之一，年人群发生率为～人/10万。所发生的脑血管疾病中，缺血性卒中占75%～85%，脑出血占10%～15%，自发性蛛网膜下腔出血占5%～9%。

高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化患者自发出现的脑实质内出血，其致残率和病死率较高。高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法预后更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。

急性脑出血的急救原则

防止进一步出血;降低颅内压;控制脑水肿;维持生命功能和防治并发症。

1、安静卧床：床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床3～4周左右。

2、保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min内，对于生命是至关重要的。由于患者舌根后坠容易阻塞呼吸道引起窒息，应保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。

3、合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。

4、调整血压：对血压较高的脑出血，可用小量利舍平(利血平)治疗或25%硫酸镁10ml，深部肌内注射;神志清楚的给予口服降压药物。

5、少搬动：如果患者在狭小场所发病，要尽快设法移到宽敞的地方。原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。

6、内科治疗：血肿小且无明显颅内压增高，基本上以内科基础治疗为主，有时可早期增加改善脑血循环的药物，较多采用有活血祛瘀的中药制剂。伴发脑水肿、颅内压增高的患者，则需积极而合理的脱水疗法。

7、外科治疗：对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。有时为了抢救危重症患者，则应紧急手术。有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿，其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽早手术，甚至在发病6h内的早期手术，可最大限度地减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。

8、止血药物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)、维生素K等。止血药用量不可过大，种类不宜多。

9、加强护理，保持呼吸道通畅：定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。重点动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，

每半小时测1次，平稳后可2～4h测1次，并认真记录。

10、及时抢救：如意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高，说明已有脑疝发生，应立即进行抢救。

脑出血手术适应症和禁忌症

1、适应证：

（1）出血量：一般认为，大脑半球出血量＞40ml，小脑出血＞10ml应行手术治疗。如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。

（2）出血部位：浅部位出血者优先考虑手术，原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。

（3）意识状态：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。

（4）有脑疝或脑疝前期表现者。

2、相对禁忌证：

（1）神志清醒、幕上出血量小者。

（2）重度意识障碍并很快出现脑干症状者。

（3）脑干出血。

（4）病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。

（5）年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。

（6）发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。

3、手术时机

早期手术治疗患者，脑组织肿胀较轻，清除血肿后能够明显缓解脑肿胀，发病后7～24h内，是最佳手术治疗时间窗，其手术疗效较好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率较低；延期手术(出血24h后)，术后神经功能恢复较差。

手术方法

1、骨瓣开颅血肿清除术：骨瓣开颅血肿清除术为传统的手术方法。手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞区入路和经外侧裂入路血肿清除几种方式。此手术多用于出血量大，中线移位严重，病情重且昏迷程度深及脑疝患者。小脑出血患者多主张采用此术式。

2、小骨窗血肿清除术：目前，比较常用的手术入路主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术切口一般选择颞部或根据CT确定血肿在头颅表面投影位置和钻孔部位，骨窗范围以3cm左右为宜，采用显微镜下清除血肿。但该术式对显微手术条件要求较高，术野过于狭窄和术中止血困难，难以完全吸除深部血肿，不易控制深部及血肿腔侧壁出血，不适合中线明显移位、血肿量较大患者。

3、钻孔血肿引流术：立体定向及CT引导定位下,采用了钻孔血肿引流术，将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)溶解引流等。穿刺吸除血肿的方法适用于各个部位的血肿，特别是对深部血肿，如丘脑出血、破入脑室的出血等。该手术适宜于有严重其他疾病不能耐受全麻手术的患者。

4、立体定向神经内镜血肿清除术：立体定向下钻孔,将神经内镜(nurondoscop)导入血肿腔，通过反复冲洗抽吸清除血肿，术后置管引流。该术式比较适合于以下部位的血肿:①壳核的中小型血肿。②位置比较深的血肿,如丘脑部位。③脑室内的血肿。④不能耐受全身麻醉的高危患者。

影响手术效果的因素

1、意识水平：意识水平可直接反映病情程度，术前意识越重，疗效越差。

2、出血部位：出血部位对预后的影响较大，脑干出血的病死率很高；深部出血，如丘脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好。

3、出血量：出血量的多少与颅内压、血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量越多，预后越差，但还需结合出血部位进行分析。

4、术前血压：术前血压≥.5/mmHg（1mmHg=0.kPa）并且难以控制的患者，手术效果差。

5、其他因素：有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响。患者年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。

6、手术者的经验及手术技巧：医生一定要有微创理念，以最小创伤为目标。高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。

脑出血的恢复期治疗

恢复期治疗的目的是促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。

1、防止再出血：

再发性脑血管病的危险因素与年龄、性别、高脂血症、吸烟、重度饮酒及糖尿病没有明显关系，而关键是未能控制的高血压和血管淀粉样变。因此，积极控制高血压，合理治疗糖尿病，并注意情绪的自身调节，生活要规律，饮食要适度，及时治疗便秘，是预防再发性脑出血的重要环节。

2、药物治疗：

（1）钙通道拮抗药：脑出血后，血肿周围脑组织缺血、缺氧，病灶内神经细胞处于钙超载状态，应用钙通道拮抗药能减轻超载状态防止细胞死亡，改善脑微循环，增加脑血流供应。

（2）脑代谢赋活剂：可选用促进神经代谢药物。

3、饮食控制：

（1）应供给营养丰富和易于消化的食品，满足机体对蛋白质、维生素、无机盐和总热能的需求。

（2）多饮水及常吃半流质食物，由于瘫痪患者常有害怕尿多而尽量少饮水的心理，这对患者是不利的。日常膳食中也应有饭有汤，尤以常食粥为宜，也可适当吃点咸菜，以便多饮些水。对少数不愿饮水者，可适当吃一些多汁的新鲜瓜果，以预防便秘及泌尿系感染性疾病发生。

（3）注意膳食中纤维素供给。食物不可过于精细，以预防便秘的发生。忌浓茶、酒类、咖啡和辛辣刺激性食物。

（4）应控制食盐、胆固醇摄入，增加富含B族维生素的食品。

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