北美新生儿流行延迟脐带结扎
众所周知，新生儿娩出后，需要结扎脐带。但也许你从来没有想到，脐带结扎时机的选择，可能与孩子日后的健康息息相关。而且，这也是一个非常有趣的话题。
古老争议
早在19世纪初，查尔斯?达尔文的祖父伊拉斯谟斯?达尔文就认为，新生儿出生后立即结扎脐带，会使部分本该属于新生儿的血液留在胎盘内。因为他认为，应当等到脐带没有动脉搏动后，再进行结扎。
之后，法国巴黎的产科医师皮埃尔?布迪教授在年首次发表文章，提出脐带早结扎和晚结扎的概念。在这篇文献中“脐带早结扎”被定义为出生后1分钟内结扎脐带，“脐带晚结扎”则为出生5分钟后再结扎脐带。随后，医学界对延迟结扎脐带的好处进行过大讨论，但基于当时的医学水平，很难有令人信服的证据证明在何时断脐更为合适。
20世纪现代医学发展迅速，随着剖宫产术的开展以及全球剖宫产率的上升，有可能因为简单易行，生后立即结扎脐带渐渐成为了常规操作。但学术界对何时断脐始终存在争议。支持这一做法的学者认为，立即结扎脐带可以减少产后出血的发生率，并且降低由于胎儿胎盘输血导致的新生儿湿肺及红细胞增多症的风险。持反对意见的学者们则认为，延迟脐带结扎更符合自然生理规律，可以为新生儿提供充分的循环血容量，降低远期缺铁性贫血的发生。
相关研究
关于延迟结扎时间点的研究很多，从生后30秒至90秒都有人研究，但大部分还是在30秒到60秒之间。值得注意的是，上世纪80年代，《新英格兰杂志》曾发表过一篇设计精巧的研究，证明在同一高度水平的情况下，新生儿娩出60秒时，95%的胎盘血液已经回流到新生儿体内，在60秒后仍再等待，其实已经没有很大意义。
近20年，因为临床流行病学及循证医学的迅猛发展，我们对是否需要延迟结扎脐带有了更多的了解。已有超过10项的随机对照临床研究用大量临床数据证明，延迟结扎脐带可以减少早产儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血(IVH)及感染的发生率，并且减少早产儿因贫血或低血压等原因而需要输血的次数。有研究甚至指出，延迟结扎的早产儿在纠正胎龄7个月时，其运动发育情况更好。在足月儿中的研究也显示，延迟结扎脐带对新生儿有保护作用，这些孩子远期发生贫血的风险更小。同时这些研究并没有发现延迟结扎脐带增加了湿肺、红细胞增多症或高胆红素血症的风险。
实际操作
我自己医院在分娩时一般都会选择进行延迟脐带结扎。阴道分娩出的孩子，在脐带连接的状态下，会首先放置在与胎盘保持水平或略低的位置进行擦干、刺激。待孩子哭出声，肺循环建立后，再进行脐带结扎，并把孩子送到妈妈怀里进行抚触。
对于娩出后需要窒息复苏的新生儿，尤其是超低出生体重早产儿，情况就复杂一些。医院会选择先不断脐，在与胎盘水平位置相当的抢救台上抢救。医院选择直接结扎脐带，将孩子转移到辐射台上抢救。医院会先将孩子放在妈妈的胸腹部，在脐带连接的状态下进行窒息复苏。这样虽然胎盘位置较低，但孩子建立通气后肺循环会打开，即使存在重力作用，胎盘内大部分的血液还是会进入新生儿体内。
在北美，大部分孕妇其实也并不了解结扎脐带时机的具体细节。现实操作中，这更多是医务人员的选择。医院都会进行延迟结扎脐带，而且这也是行业指南中所建议的诊疗操作，所以不需要也不会向家属特别交代。不过，当出现胎龄极小的早产时，新生儿医师有时会在分娩前和妈妈及家属的谈话中提及延迟结扎脐带。这么做的目的，主要是让他们了解我们有很多方法可以帮助这些早产儿，可在一定程度上缓解他们的紧张情绪。
脐带挤压
尽管目前大家都承认延迟结扎脐带对新生儿的保护作用，但在实际操作中，对于需要紧急窒息复苏的新生儿，延迟结扎脐带的确会影响窒息复苏的效率。因此近年来，在延迟结扎脐带研究的基础上，有很多医师开始对脐带挤压(cordmilking)产生了兴趣。
脐带挤压，是先在离脐带根部一定距离处结扎（10~25cm都有人研究），然后像挤牛奶一样把这一段脐带内的血挤入新生儿体内，再在根部结扎。因为简单迅速，脐带挤压很有操作性。部分学者认为，脐带挤压可以和延迟脐带结扎一样对新生儿起到保护作用。但也有人认为，这样迅速地给予血容量，会增加新生儿脑室内出血的风险。
不过去年哈医院刚发表了一篇针对胎龄24~28周早产儿的随机对照研究，认为这种担心是不必要的，脐带挤压并没有增加这些早产儿脑室内出血的风险，相反还具有保护作用。虽然这项研究并非多中心大样本研究，但我知道有数家加拿大和美国的新生儿科都正在做多中心随机对照研究，很快就会有新的证据出来。相信脐带挤压很有可能在未来会被写入新生儿窒息复苏指南里。
个人观点
其实，医院以前都是先结扎再窒息复苏的，尤其是对极低出生体重早产儿。年《生理学杂志》发表了一篇动物实验研究，第一次用直观的数据证明先结扎脐带后，胎盘内占胎儿循环1/3的血液无法进入肺循环，在肺通气和肺血循环建立后，新生儿的肺动脉、主动脉、颈总动脉内的压力及血液流速都波动极大。而反观先通气再结扎组，以上所有指标都十分稳定。所以研究者认为，脐带结扎应该在肺通气建立以后。
这是一篇很有意思的文章，我个人觉得，先结扎脐带再插管通气的极低出生体重早产儿，脑室内出血的风险很有可能因此比先通气再结扎的孩子高。
作者是加拿大多伦医院新生儿科专科医师
- 上一篇文章： 癫痫和我发病时脑子一片空白，像关机
- 下一篇文章： 神经系统1天搞定，打破死板记忆方法
