产后晚期出血胎盘残留协和妇产科临床思辨

编者按：

本栏目内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

产科：事件O-10-B

来龙去脉：

31岁3/1分娩日期：-07-02

产后20天，阴道出血2次。

-07-02于外院顺产一女婴，未述异常，产后恶露正常。-07-17（产后15天）阴道出血突然增多，色鲜红，外院超声提示宫腔积液，β-hCG3mIU/mL，予止血、抗炎治疗后好转。07-21（产后19天）再次阴道大量出血，估计约mL。-07-22Hbg/L，较前次下降20g/L。B超提示宫腔内及宫颈管内高回声，不除外妊娠物残留。当日于B超监视下行清宫术，术中见子宫前壁近宫底处强回声，完全刮出困难，局部肌层较薄，约0.6cm，搔刮出约30g组织物后适可而止。术毕内膜线清晰，但宫腔内活跃出血，10分钟内浸透9块方纱，遂急诊行子宫动脉栓塞，术中见右侧子宫动脉增粗、染色丰富，未见明确造影剂外溢征象，以1μm明胶颗粒行双侧子宫动脉栓塞后子宫染色消失。当晚Hb85g/L，07-24复查Hb67g/L，输RBC悬液2U，次日Hb94g/L，07-26又降至Hb83g/L，复查B超：宫腔内膜面毛糙，宫腔下段近前壁强回声1.0×0.6cm，后方伴弱声影，不除外少量胎膜残留。刮宫病理：退变的胎盘组织，平滑肌组织及增殖期内膜。出院后未随诊。

临床诊断：

晚期产后出血

胎盘残留

贫血（中度）

知识要点复习：

（副）胎盘残留导致晚期产后出血的机制和临床特点：

残留的胎盘在宫腔内发生坏死，表面有纤维蛋白沉着，出现变性、机化直至形成胎盘息肉。当息肉坏死脱落时，暴露基底部血管引起大量子宫出血。

胎盘残留常是多次反复阴道少量出血，也可以是突然阴道大量出血。

胎盘息肉的出血特点是间歇性或持续不断流血，以后者更常见。

抉择与陷阱：

胎盘残留者，清宫多能奏效，但应做好静脉通路、子宫动脉栓塞，甚至开腹手术的准备。刮宫有可能引起更多量出血。应加强宫缩剂和抗生素的使用。

专家点评：

产后晚期出血，首先考虑残留是对的，如超声支持，刮宫是首要的。刮宫后出血活跃，多半是关闭的血管重新开放，如果证明宫腔已经无组织，内膜线清楚，在没有栓塞条件的情况下可考虑填宫纱，配合宫缩剂应该有效果。填宫纱操作方便，时间短，是迅速止血的首选方法，效果不满意再考虑栓塞不迟。当然从预防本例发生的角度来看，在接生时仔细检查胎盘的完整性是重要且必要的操作规范。

点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授

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摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。

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栏目编辑：李舒

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