胎儿侧脑室增宽与预后的荟萃分析

选自：中华妇产科杂志年10月第53卷第10期

作者：孙燕张为远

目的

对国内、外侧脑室增宽（VM）胎儿的神经系统预后相关的文献进行系统综述，探讨VM胎儿出生1年后的神经系统发育情况。

方法

检索万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库、PubMed数据库、EMBASE数据库及Cochrane图书馆，收集年1月1日至年11月22日发表的相关文献。依据纳入与排除标准提取文献，以Newcastle-OttawaScale评价表对文献进行质量评价，采用R软件进行荟萃分析，对纳入的研究进行异质性检验后，选择相应的效应模型合并分析VM胎儿与其神经系统预后的情况。

结果

共纳入文献5篇，均为高质量的文献（评分均5分）。纳入的VM胎儿共例。（1）轻度VM胎儿神经系统预后的良好率为88%（95%CI为0.77～0.95），中度VM胎儿为57%（95%CI为0.18～0.91），重度VM胎儿为36%（95%CI为0.16～0.59）。（2）孤立性VM胎儿神经系统预后的良好率为86%（95%CI为0.75～0.94），非孤立性VM胎儿为58%（95%CI为0.20～0.91）。（3）VM胎儿染色体异常的发生率为7%（95%CI为0.05～0.09）。（4）妊娠期胎儿侧脑室宽度缩小者的比例为41%（95%CI为0.27～0.57）。

结论

轻度VM胎儿的神经系统预后较中度及重度者更好；孤立性VM胎儿的神经系统预后较非孤立性者更好。胎儿VM可能与其染色体异常及宫内感染有关。妊娠期应定期监测胎儿侧脑室宽度的变化，告知不良预后的风险，同时建议请儿科医师评估。

讨论

胎儿脑室系统增宽中以VM最为常见，VM与儿童的智力运动发育密切相关[2]。感染、畸形、染色体异常、脑脊液循环障碍、脑室周围损伤等都会导致VM。胎儿期侧脑室宽度的评价涉及是否终止妊娠，并可据此估测胎儿神经系统发育的预后，因此具有重要的临床意义,胎儿VM的预后与侧脑室增宽的程度、孕期胎儿侧脑室宽度的变化及是否合并其他结构异常等相关[10]。目前，国内、外学者对胎儿VM的预后仍然存在争议。

一、VM胎儿的预后

研究表明，轻度VM胎儿的预后良好率为63.6%～91.0%[11],而重度VM胎儿的预后良好率仅为10%[12]。重度VM胎儿的预后差，且常伴有严重的发育异常和结构畸形，尤以中枢神经系统异常和心血管系统畸形最常见，由于胎儿预后不良，多终止妊娠[7]。常清贤等[13]研究了例轻、中度VM对婴幼儿神经系统发育的影响，在患儿生后6个月时，对其神经系统发育情况进行智力发育指数和心理运动发育指数评估，中度VM胎儿生后6个月时的智力及心理运动育低下者的比例均高于轻度VM者（分别为15.4%、3.5%，7.7%、1.2%）。Signorelli等[14]则认为，胎儿侧脑室的宽度为10.0～12.0mm为1种正常的变异，其研究了60例侧脑室宽度为10.0～12.0mm的轻度孤立性VM胎儿，其预后良好率为%。但Lavongtheung等[15]对例VM患儿进行的回顾性队列研究中，轻度孤立性VM（侧脑室宽度12.0mm），中、重度孤立性VM（侧脑室宽度≥12.0mm），及VM合并其他异常的患儿中，VM患儿出生1个月后，健康者的比例分别为66.7%、62.5%和20.2%,认为无论每例VM患儿的侧脑室宽度如何，均应进行系统的超声检查，并根据具体情况讨论是否进行其他额外的临床评估，如弓形虫病和巨细胞病毒检查、羊膜腔穿刺术、胎儿头颅MRI检查等。黄苑铭等[16]对例VM患儿的随访研究中，轻、中、重度VM胎儿合并其他神经系统异常的发生率分别为12.0%、15.5%、33.0%，胎儿VM的程度越严重，伴随其他神经系统畸形的发生率越高，与既往研究的结果[17]相似。本研究纳入了5篇文献，通过荟萃分析得到的轻度VM胎儿的神经系统预后良好率为88%，中度VM胎儿为57%、重度VM胎儿为36%，呈递减趋势，表明VM胎儿神经系统的预后良好率与VM的程度呈负相关。

胎儿VM合并其他超声结构异常被称为非孤立性VM，未合并者为孤立性VM。张凡勇等[5]的研究表明，轻、中度VM胎儿具有较好的临床预后，特别是孤立性轻度VM胎儿，可能为正常变异，也可能是其他疾病的早期表现，预后较好；但重度VM胎儿的预后不良；轻度VM胎儿若合并其他结构异常则预后较差，即非孤立性VM胎儿多预后不良。霍平等[18]认为，孤立性VM胎儿的预后优于非孤立性VM。隋金萍[19]的研究表明，轻、中度非孤立性VM患儿的生存率分别为98%、80%，但随访发现，仍有8%的轻、中度非孤立性VM患儿有神经系统发育障碍，比一般人群高2%～3%[13]。

本荟萃分析中，孤立性胎儿VM神经系统预后的良好率为86%，非孤立性胎儿VM神经系统预后的良好率为58%，孤立性VM胎儿神经系统的预后良好率高于非孤立性VM胎儿。

二、VM胎儿染色体异常的发生情况

染色体异常是导致胎儿VM的重要因素，既往报道，对VM胎儿进行羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺术并进行染色体核型分析，VM胎儿的染色体非整倍体的发生率为0～14%[12]，本研究中，VM胎儿的染色体异常的发生率为7%。彭奕贤等[20]对例单胎VM胎儿进行核型分析，其染色体异常的发生率为12.8%。黄苑铭等[16]回顾性分析例超声诊断为VM并行染色体核型分析的胎儿，其染色体异常的发生率为8.0%，轻度组、中度组及重度组VM胎儿染色体异常的发生率分别为7.2%、8.6%、11.1%，重度组VM胎儿的染色体异常发生率高于轻度组、中度组VM。Gezer等[21]报道，重度VM胎儿染色体异常的发生率（6.8%）高于轻度VM者（4.2%）；且孤立性VM胎儿的染色体异常的发生率（8.6%）更高，而不是非孤立性VM者（3.8%）。

三、VM胎儿的宫内感染情况

本荟萃分析中，VM胎儿的宫内感染率为5%。有研究发现，1%～5%的轻度VM胎儿伴有宫内感染，重度VM胎儿的宫内感染发生率为10%～20%[22]。脑室系统梗阻可导致VM，梗阻可致脑导水管狭窄，而脑导水管狭窄最常见的原因为胎儿宫内感染（如巨细胞病毒或弓形虫病）[23]或脑出血。因此，对于多次超声检查均提示VM的胎儿，除外其他结构异常及染色体异常后，应警惕胎儿宫内感染的可能性。

四、孕期VM胎儿侧脑室宽度的变化

侧脑室的宽度在孕期会发生变化（进展、稳定、缩小或恢复正常），部分VM胎儿由于初诊时的孕周较小，颅内结构不容易辨认，故常规在孕16周后对其神经系统进行检查[10]。Melchiorre等[24]的研究显示，侧脑室宽度在孕期发生进展的VM胎儿占所有VM者的15.7%，这些胎儿出生后出现神经系统发育异常比例为44.4%，而侧脑室宽度宫内未发生进展者的出生后神经系统发育异常的比例明显降低7.0%。黄苑铭等[16]的研究显示，VM胎儿的转归中，胎儿侧脑室宽度恢复正常的比例为29.3%，其中轻度组VM胎儿侧脑室宽度恢复正常的比例（50.0%）高于中度组VM胎儿（17.2%）；孕期VM胎儿侧脑室宽度缩小者的比例为32.3%。本荟萃分析中，孕期VM胎儿的侧脑室宽度缩小者的比例为41%。

本研究的优点为，对不同分类的VM胎儿的神经系统预后、VM胎儿宫内感染率、染色体异常发生率及孕期侧脑室宽度缩小的比例进行了荟萃分析。本研究的不足为,孕期VM胎儿侧脑室宽度的变化情况与其神经系统预后的荟萃分析，因纳入的文献数量有限未进行；另外，本研究存在发表偏倚及研究的异质性，对重度VM胎儿及孤立性VM胎儿的预后良好率的荟萃分析，纳入的相关文献存在发表偏倚，可能缺乏无统计学意义的小样本量的研究，导致了对重度VM及孤立性VM胎儿预后良好率的可能高估。关于本研究的异质性，虽然超声诊断胎儿VM有相应的标准，但由于产前超声成像的不同精度及测量者的技术及经验的影响，且评估神经系统发育的标准不同，产后随访时间的长短，目前尚存在争议，某些神经系统发育异常的表现直至患儿学龄前、甚至学龄期才能发现。这些均可造成研究的异质性。

感染、颅内畸形或染色体异常等均可导致胎儿VM，并可以延续至出生后，影响其脑部的发育，导致其神经系统发育异常。VM的程度、是否合并其他畸形，及胎儿期及出生后侧脑室宽度的变化，都与VM胎儿的神经系统预后密切相关。本荟萃分析为VM胎儿的产前咨询提供了一定的依据。由于荟萃分析本身的局限性，如发表偏倚及各项研究的异质性，仍需要多中心、大规模的前瞻性临床随访研究，进一步深入探讨胎儿VM的病因及结局。

END

参考文献：略

本文编辑：江琪琪

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