中国蛛网膜下腔出血诊治指南一

（来源：中华神经科杂志神经病学俱乐部）

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85％左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血（perimesencephalicnonaneurysmalsubarachnoidhemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（duralarteriovenousfistula，DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45％，且存活者的残障率也较高。中华医学会神经病学分会脑血管病学组年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于年出版《临床疾病诊疗指南——神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。

流行病学与危险因素

一、发病率

自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确，目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料，而其他原因导致的自发性SAH资料非常少，需要加强观察与研究。SAH的好发年龄在40-60岁（平均≥50岁），也可以发生在童年或老年，女男比例为1.6：1，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮较晚的女性患SAH风险较低。

一项由WHO组织的大型多中心研究发现，根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多，中国仅为2.0/10万，而在芬兰可达22.5/10万。日本发病率约为20/10万，其他地区的发病率约为9.1/10万。

SAH发病也存在着人种的差异，如美国黑人较白人更易发生SAH，太平洋毛利人较新西兰白人风险更高。人群调查揭示，SAH发病率在过去的40年中没有明显变化，在有些国家，如新西兰从20世纪80年代至90年代发病率稍有下降。

使用磁共振血管成像技术（MRA）检查例无症状人群发现，动脉瘤发病率为7.0％，而具有SAH家族史的人，动脉瘤的发病率升高至10.5％。另一项研究表明散发的SAH患者，其亲属中MRI检查发现仅4％存在动脉瘤。

二、患病率

美国脑血管疾病患者中约5％为SAH，动脉瘤性SAH的患病率为80/10万。动脉瘤治疗后每年新生动脉瘤的比例为1％-2％。多发性颅内动脉瘤的患者更易生成新的动脉瘤，尚不明确是基因还是外界因素导致动脉瘤的生成。

三、病死率

动脉瘤性SAH患者再破裂危险性较高，如2周内的再破裂出血率达22％，1个月内为33％，但1个月后再出血的危险减低，不过，每年仍有3％的再出血风险。血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象。动脉瘤性SAH患者的病死率较高，在出血第1周高达27％，2次出血的病死率可达70％。在发病3个月内病死率为45％-49％。伴有巨大动脉瘤或伴有神经功能缺失者预后更差。存活者中50％留有残疾，动脉瘤治疗后出院回家的患者中64％的生活质量未恢复到病前水平。

影响病死率的因素可分为3类：患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。患者因素包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及并发症，例如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉病变、肾脏疾病等。动脉瘤因素包括大小、形态及是否位于后循环。医疗机构因素包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量及首选的检查。每年诊治SAH＜10医院30d病死率远远高于诊治35医院（分别为39％、27％；OR=1.4）。

病死率与种族也有相关性，美国白人相对于美国黑人、西班牙裔、印第安/阿拉斯加土著族人、亚裔/太平洋岛居民，SAH病死率偏低。

四、危险因素

动脉瘤的危险因素分为3类：动脉瘤发生的危险因素，动脉瘤增大和形态改变的危险因素，动脉瘤破裂的危险因素。动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。不可调节的因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。高危人群包括常染色体显性多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。

多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。而这些SAH的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危险因素（如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。

另外，天气和时间对于SAH发病也有重要的影响。冬季和春季更易发病，也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关。

五、预防措施

目前尚无随机、对照试验提示哪种方法能降低SAH的发病率，观察性队列研究资料表明，对于年轻人来说，严格控制主要危险因素的效果较年老者好。尽管高血压是出血性卒中的危险因素之一，但缺乏控制血压对SAH发病率影响的研究资料。一项由名女性参加的前瞻性研究提示，戒烟可减少患SAH的风险，且戒烟时间与SAH风险呈负相关。

如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CT动脉造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查。

推荐意见：（1）SAH病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（I级推荐，B级证据）。（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（I级推荐，B级证据）。（3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（III级推荐，C级证据）。

急诊诊断、评估和处理

一、SAH临床诊断和评估

大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。SAH患者的急诊诊断和处理与患者的预后密切相关，且需要神经内、外科医生和放射科及神经血管医生共同合作完成早期的诊断，以免漏诊和误诊，贻误治疗。

（一）临床表现

患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断。

（二）影像学检查

1.头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选。在SAH发病后12h内，CT的敏感度高达98％-％，24h内逐渐降至93％，6d内降至57％-85％。CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。但出血10d后或出血量较少时，CT检查可阴性。

2.CTA：CTA诊断动脉瘤的敏感度为77％-％，特异度为79％-％。动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着CTA检查的敏感度及特异度。当动脉瘤直径≥5mm时，CTA的敏感度可达95％-％，若动脉瘤直径＜5mm，则敏感度仅为64％-83％。干扰CTA特异度的因素主要是血管管腔过于迂曲，可被误诊为颅内动脉瘤，多见于大脑中动脉分支区域、前交通动脉及小脑后下动脉。Velthuis等调查发现80％-83％的病例中CTA与DSA效果相同。经CTA检查后再行DSA检查，74％的患者结果相同。因此，凭CTA结果施行常规手术的做法是合理的，若因未行DSA而耽搁手术的做法缺乏依据。

CTA还可弥补DSA的不足，对于动脉瘤壁钙化、动脉瘤腔内血栓、动脉瘤导致脑实质出血的倾向及动脉瘤与骨性结构的关系等CTA具有一定优势。CTA具有快速成像、普及率广等优点，适用于急性重症患者。而CTA的缺点主要在于需使用碘造影剂、骨性伪影对成像质量产生干扰、对远端小血管尚不可及。CTA的伪影主要归咎于金属物质，因此动脉瘤已置入血管夹或弹簧圈的患者可能影响结果。随着CTA技术的不断完善，将更好地用于急性SAH的无创性诊断。

3.MRI和MRA：MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术。FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列有助于诊断。MRI在急性期的敏感度与CT相近，但随着病程的发展，其敏感度优于CT。医院未开展急诊MRI检查、部分急症患者不配合检查、运动伪影、检查时间较长、费用高等问题限制其应用。

在SAH后的不同时间，MRI各序列的表现不同。发病数小时，T1WI为等或低信号，T2WI为等信号或高信号。发病24h后，出血处T1WI高信号、T2WI低或高信号、FLAIR、DWI均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像（SWI）为低信号。MRA尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代DSA。三维时间飞跃法MRA诊断颅内动脉瘤的敏感度可达55％-93％。动脉瘤的大小决定了敏感度的高低，若动脉瘤直径≥5mm，敏感度可达85％-％；而若＜5mm，则敏感度降至56％。MRA对于判断动脉瘤颈与所属血管的关系也存在着局限性。但MRA无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。

4.DSA：DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。首次DSA阴性的患者大约占20％-25％，1周后再行DSA，约有1％-2％患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。

（三）实验室和其他检查

若怀疑SAH，但急性期CT阴性，可行腰椎穿刺检查，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的SAH。发病1周后，脑脊液黄变，显微镜下见大量皱缩红细胞，并可见吞噬了血红蛋白或含铁血黄素的巨噬细胞。

心电图检查有助于发现SAH引起的心肌受损，如P波高尖、QT间期延长和T波增高。血常规、血糖、出凝血功能、血气分析、心肌酶谱、心肌标志物、钩端螺旋体抗体等检查有助于判断病情及相关病因。

临床病程与体温和白细胞相关。入院时白细胞计数高于15×10^9/L或体温高于37.5℃，患者的病死率为55％-60％，上述两种情况发生血管痉挛的风险高，低于上述指标的患者，病死率为25％-35％。病程中可发生低钠血症，继发于抗利尿激素分泌不足，引起尿中的水和钠丢失，从而导致血容量减少和利尿性低钠血症。血小板计数、出血时间、凝血参数均应记录。血黏度增高伴血细胞比容超过40％，血清纤维蛋白原超过mg，高渗透压等与预后不良有关。

（四）诊断和鉴别诊断

突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。

SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，CT扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为SAH。

（五）病情评估和临床分级

SAH患者的临床分级评分标准有多个版本，包括Hunt-Hess量表（表1）、改良Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险，表2）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。尽管如何选择量表仍存争议，但仍推荐急诊时使用至少一种上述量表对患者进行评分并记录在案。

判断SAH患者预后常使用格拉斯哥预后评分，世界神经外科医师联盟（WorldFederationofNeurologicalSurgeons，WFNS）量表（表3）以及动脉瘤性SAH入院患者预后（PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoidHaemorrhage，PAASH；表3）量表评分。

患者就诊后应全面采集病史及完善相关体检，了解有无SAH危险因素、有无药物滥用史，年轻患者应予毒物筛查等。影响预后的相关因素如年龄、既往高血压史、就诊时间、入院时血压等均应记录在案。

（六）SAH诊断和处理流程图

SAH是神经科急症之一，需要迅速、正确的诊断和处理（图1）。

推荐意见：（1）突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断（I级推荐，B级证据）。（2）对可疑SAH患者应首选CT检查。（3）当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息（I级推荐，B级证据）。（4）对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤（I级推荐，B级证据）。（5）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（II级推荐，B级证据）。（6）动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果（I级推荐，B级证据）。（7）SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价（II级推荐，B级证据）。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。

二、SAH的监测和一般处理

SAH患者可能会出现各种并发症，如发热、血压和血糖升高，有意识障碍的患者还可能出现误吸及呼吸道阻塞等，其与预后相关，需要密切的监测和治疗。

（一）呼吸管理

保持呼吸道通畅，给予吸氧。虽然多数SAH患者不表现出气道受阻症状，但潜在的神经损伤可继发相关疾病，因此呼吸监护仍为第一要务。如果呼吸功能障碍，有必要气管插管，以维持气道通畅，保持正常血氧饱和度。

（二）血压管理

SAH并发高血压的管理应更为严格，应该及时使用效果较强的药物，静脉推注或持续滴注，控制血压。但血压过低容易诱发缺血性损伤。因此，血压控制的变异性大，不同病因、不同并发症状态下的处理不同。

至今尚无病例对照研究明确急性SAH患者控制血压对再出血的影响。一项综述分析发现服用降压药的患者其再出血风险降低，再出血可能与血压波动的关系较血压本身更密切。一项针对例SAH患者的回顾性研究发现，在发病24h内入院的SAH患者中，17％的再出血患者收缩压曾达mmHg（1mmHg=0.kPa）。医院中发病2h内的患者，再出血率为13.6％，且收缩压高于mmHg的患者更易再出血。但有一项大型回顾性研究报道入院后再出血率为6.9％，且与血压无明显关联。由于这些研究观察时间不同，使用的抗高血压药物各异，结果存在差异。当血压偏高时，应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。

（三）心电监护

国内学者回顾性研究例SAH患者发现，发病3d内的患者66％出现心电图异常，主要表现为ST段抬高、水平下移或T波深度倒置。患者年龄、发病时意识障碍、Fisher分级以及合并脑疝、脑积水、脑血管痉挛等因素均与心电图异常相关，心电图异常与预后显著相关。因此建议对于急性SAH患者，应重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能，改善患者的预后。

（四）水电解质平衡

据报道，SAH后发生低钠血症的概率约为10％-30％。低钠血症在前交通动脉瘤、脑积水等临床情况较差的病例中更为普遍。前瞻性、非对照研究提示低钠血症与过度的尿钠排泄和低血容量相关。延迟性缺血性神经功能缺损的发病率上升与体液减少相关，而且后者与脑血管痉挛也存在一定联系。2项随机对照研究证明了氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡，因为激素能够纠正水钠负平衡，其次激素可减少对液体的需求并提高血钠浓度。另一项回顾性研究提出3％的氯化钠溶液可有效改善低钠血症，5％的白蛋白也有同样的作用。

（五）其他并发症

发热是SAH最常见的并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血管痉挛的发展有关。发热是存活患者认知功能减退的独立预测因素。治疗发热能够改善患者的预后。但亚低温治疗却未能显示改善预后的治疗作用。

血糖的增高也是SAH患者预后不良的相关因素。控制血糖能改善预后。但是评分差的危重SAH患者，即使血糖正常，也存在脑内能量代谢危机和乳酸-丙酮酸比值的增高。一般建议空腹血糖控制在10mmol/L以下。

贫血也是SAH常见的一个并发症，前瞻性研究发现，高血红蛋白的患者预后较好。输注单采红细胞能提高SAH患者脑氧运输和脑氧利用率。但具体的血红蛋白水平尚未得知。

肝素诱发的血小板减少症发生率约为5％，但其发生与预防深静脉血栓时使用的肝素无关，而是与造影过程中使用的肝素量有关。发生肝素诱发的II型血小板减少症的患者更容易发生血栓类的并发症和症状性血管痉挛或迟发性脑缺血，病死率更高，预后更差。针对此并发症，似乎只能减少肝素的使用，改为使用其替代物。

深静脉血栓形成和肺栓塞是SAH尤其是有意识障碍的危重患者的常见并发症。可以使用弹力袜。高危患者可使用间断的充气压力装置进行预防。但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞12h以后。

严重头痛影响患者的情绪和睡眠，甚至促进血压升高。必要时可给予止痛剂治疗。

推荐意见：（1）注意保持呼吸道通畅（I级推荐，B级证据）。（2）注意监测血压，保持在收缩压＜mmHg和平均动脉压＞90mmHg（I级推荐，C级证据）。（3）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（II级推荐，B级证据）。（4）注意诊治低钠血症（I级推荐，B级证据）。（5）空腹血糖需控制在10mmol/L以下。（6）治疗发热，但是亚低温（33℃）治疗存在争议。

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