UPTODATE颅内出血的急诊诊疗策略

一、颅内压的控制1基本策略

1）一旦排除血容量不足，抬高床头至30度。

2）对病情不稳定、插管的患者予镇痛和镇静治疗。逐步调整镇静剂量来控制疼痛并且将ICP的升高减到最少，同时仍然允许对患者神经功能状态进行临床评估。

3）糖皮质激素一般不应该用来降低脑实质出血患者的颅内压。

更积极的治疗方法包括渗透性利尿药(如甘露醇和高渗盐溶液)，脑室导管引流脑脊液和神经肌肉阻滞，其目的在于维持脑灌注压在50-70mmHg。

静脉用甘露醇是降低升高的ICP的首选治疗方式，可以有效的降低ICP并有利于脑的新陈代谢。治疗的目标是达到血浆高渗透压(-mosmol/kg)同时维持足够的血浆容量；主要的副作用包括血容量不足和高渗状态。

轻度的高钠血症是可以允许的，但是应当避免显著的高渗透压，以防促进发生急性肾衰竭，如果甘露醇没能将ICP降到可接受范围内，可以使用巴比妥类麻醉。巴比妥昏迷通过降低脑的新陈代谢，从而降低脑血流量并因此降低ICP。在高剂量巴比妥药物治疗时建议进行持续的脑电图监测，并将剂量逐渐调整到电活动爆发抑制模式。

二、血压的控制2

对于收缩压大于mmHg或平均动脉压大于mmHg的患者来说，考虑进行积极的降压，使用持续静脉药物输注同时每5分钟监测血压变化，有条件者建议有创动脉血压持续监测。对于收缩压为-mmHg的患者来说，立即降低收缩压至mmHg很可能是安全的。

拉贝洛尔，尼卡地平，乌拉地尔，艾司洛尔，依那普利，肼苯哒嗪，硝普钠以及硝酸甘油是控制血压的有效静脉制剂。

三、癫痫发作的预防与治疗3

急性自发性ICH患者癫痫发作的风险在4.2%-29%之间。同脑深部出血相比，脑叶出血的癫痫发作更常见，如果发生癫痫发作，应该给予适当的静脉抗癫痫药物以预防复发性癫痫发作。

指南建议选用静脉用磷苯妥英或苯妥英。

四、手术4

ICH患者的手术适应证依据出血的位置而不同。病情恶化，或具有脑干受压和/或脑室受阻引起脑积水，且小脑出血直径大于3cm的患者，应当进行手术治疗清除血肿伴小脑减压。

手术方式包括去骨瓣减压术，其他方法包括内镜血肿抽吸、采用纤维蛋白溶解疗法来溶解血凝块后进行抽吸以及CT引导下的立体定位抽吸术。

五、其他策略5其他诊疗策略

1.当前指南建议发热的脑出血患者应当使用解热药物使体温降至正常体温。

2.脑出血后首个24小时内的高血糖同不良结局相关。

3.深静脉血栓的预防及早期进行活动和康复。

4.所有的抗凝药物和抗血小板药物都应该立即在出血发生后至少停用1-2周，应当立即用合适的药物来逆转抗凝效应。严重凝血因子缺乏或者血小板减少的患者应当接受适当的因子替代治疗或输注血小板。