临床研究不同手术方式治疗老年早期基底
目的
探讨不同手术方式治疗老年早期基底节区高血压脑出血(HICH)的疗效，以及对预后的影响。
方法
根据术式及是否行颅内压监测，将89例老年基底节区HICH患者随机分成4组。A组(21例)采用微创血肿外引流、B组(23例)采用小骨窗开颅血肿清除，C组(21例)、D组(24例)分别在A组、B组的基础上联合颅内压监测(ICP)。比较各组手术前后颅内压变化、术后并发症、预后情况。
结果
术后3d、7dC组、D组患者的颅内压较A组、B组下降(F＝11.76，P0.05)；术后7d，C组、D组GCS评分较A组、B组升高，术后14、28d，C组GCS评分较A组、B组均明显升高，术后28d，C组GCS评分明显高于D组(F＝4.72，19.24，22.26，均P0.05)；C组、D组甘露醇的使用剂量较A组、B组明显减少(F＝18.87，P0.05)；C组并发症发生率为14.3%，低于B组47.8%(χ2＝7.04，P0.05)；C组、D组良好、轻残的比例(76.2%、75.0%)高于A组、B组(42.9%、39.1%)(χ2＝14.99，P0.05)。
结论
微创手术清除血肿治疗老年基底节HICH患者创伤小、并发症少，联合术后持续ICP有助于早期发现颅内压的改变，减少脱水药物的用量，改善患者预后。
高血压脑出血(HICH)是指高血压状态下发生的脑实质内出血，其中脑基底节区为最常见的出血部位，约为60%。HICH好发于50岁以上的老年人群，且发病急、病情重、病死率高达40%～50%[1]。早期采用外科治疗已成为临床共识，且微创血肿外引流以其创伤小、安全性高等优势，已广泛应用于临床[2,3]。颅内压监测(ICP)可为外科手术的时机选择提供重要信息，但其对于HICH患者预后的价值尚缺乏循证学依据[4]。本研究对89例老年HICH患者采用不同的手术方式联合ICP治疗，探讨其对手术疗效及预后的影响，现报告如下。对象和方法
一、对象
本组89例HICH患者来自上海交通医院南院神经外科收治的病例，入组标准：(1)均符合第四次全国脑血管病会议制定的脑出血诊断标准，并经头颅CT检查确诊；(2)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥6分，基底节区血肿≤70ml，手术在发病后7h内执行；(3)排除脑动脉瘤、血管畸形等原因所致颅内血肿，排除凝血功能障碍及合并其他严重内外科疾病。男55例，女34例；年龄60～76岁，平均(67.1±4.5)岁。发病到手术时间1～7h，平均(3.7±1.3)h。基底节血肿量20～70ml，平均(45.1±13.5)ml。术前格拉斯哥评分(GCS)6～8分52例，8分37例。将患者按照随机数字表法分为，A、B、C、D4组。各组在性别、年龄、基底节血肿量及GCS评分等方面具有可比性(F＝0.27，0.46，0.36，0.71，均P0.05)。本研究经我院伦理学委员会审核，患者或家属均知情并签署知情同意书。
二、方法
1．手术方法：
A组采用微创血肿外引流，首先利用头颅CT定位，选择血肿最大层面、距颅骨最近、血肿中心处作为穿刺点，局麻下患者选择直径3mm的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针进行脑血肿穿刺，缓慢抽吸血肿内积血，并放置引流管。术后每5～8h向血肿腔注入3～5U尿激酶，直至血肿内积血基本清除后拔管。B组采用小骨窗开颅血肿清除，利用头颅CT定位血肿部位后，在全麻下，做直径3～4cm的骨窗，显微镜下清除颅内血肿并止血后，放置引流管并加强固定。术后向血肿腔注入3～5U尿激酶，一旦发现再出血，则暂停尿激酶，24h后复查头部CT，若不再出血继续给予尿激酶，若出血增加，则继续观察。C、D组分别在A、B组的基础上联合ICP。具体操作方法：术中在脑室或血肿腔置入颅内压监测探头，连接颅内压监测仪(美国强生Codman公司)动态监测颅内压，监测管为脑室型或基本型，监测探头深度根据血肿位置确定，无需另外钻孔。39例患者血肿位于脑组织内，探头置于血肿腔；6例患者血肿腔与脑室相通，探头置于放在脑室内，且4例在同侧，2例在对侧。当ICP20mmHg(1mmHg＝0.kPa)时，6～8h给予20%甘露醇ml静脉滴注，连续监测7d，并记录ICP数据。A、B组术后每6～8h给予20%甘露醇ml静滴，连续使用7d。
2．观察项目：
(1)颅内压监测：比较术前，术后1、3和7d各组患者的颅内压，未监测颅内压者采用腰穿测压获得颅内压值；(2)GCS评分：于术前，术后7、14和28d对患者的GCS评分进行评估；(3)并发症：随访6个月，观察各组患者术后并发症发生情况；(4)预后：于术后6个月根据GOS评分标准对预后进行分级，分为良好、轻残、重残、植物状态及死亡，比较各组良好、轻残所占的比例。
三、统计学方法
所有数据均采用SPSS17.0软件包进行统计分析和处理，计量资料比较采用t检验和方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P0.05视为差异有统计学意义。
结果
一、各组患者不同时间颅内压比较
术前、术后1d各组患者颅内压比较，差异均无统计学意义(F＝0.27，0.93，均P0.05)，而术后3d、7dC组、D组患者的颅内压较A组、B组明显下降(F＝11.76，12.01，均P0.05)，见表1。
二、各组患者不同时间GCS评分比较
术前各组患者GCS评分比较，(F＝0.33，P0.05)，而术后7d，C组、D组GCS评分较A组、B组明显升高，术后14、28d，C组GCS评分较A组、B组均明显升高，术后28d，C组GCS评分较D组均明显升高，见表2。
三、各组甘露醇用量及术后并发症比较
C组、D组甘露醇的使用剂量较A组、B组减少(F＝18.87，P＝0.)。对患者术后随访6个月，除死亡的患者13例，其余76例患者均获得随访。C组并发症发生率为14.3%，低于B组47.8%(χ2＝7.04，P＝0.)，见表3。
四、各组预后GOS评级比较
术后6个月，C组、D组良好、轻残的比例(76.2%、75.0%)高于A组、B组(42.9%、39.1%)(χ2＝14.99，P＝0.)，见表4。
讨论
HICH是老年人群常见的脑血管疾病，患者除了血肿的压迫损伤外，血肿在凝结、液化分解过程中可产生大量毒性物质，诱发继发性脑损伤以及感染等并发症[5,6]。手术治疗基底节区老年HCH的疗效显著已经得到了广泛的认可，其重点在于尽早清除局部血肿、降低颅内压，最大限度恢复脑功能。相关研究表明，对HICH内科保守治疗急性期病死率高达40%～75%，而外科手术治疗的病死率为7%～30%[7]。大骨瓣开颅血肿清除联合去骨瓣减压术因其手术创伤大，预后不良等局限性已不再是该类患者的首选方法，目前以微创血肿外引流、小骨窗开颅血肿清除为主的微创手术为颅内血肿的治疗开辟了一种新途径。
以往临床上主要依靠GCS评分、瞳孔大小、光反射变化及头颅CT等方式评估脑血管病患者的病情变化与手术适应证，但对于HICH而言，准确及时反映疾病的动态变化，对于选择最佳手术时机和调整治疗方案具有十分重要的意义。ICP可动态反映颅内压的变化，因颅内压的变化通常先于临床表现，故可作为脑功能损害的"初期预警系统"[8,9]。本研究结果显示，术后各组患者的颅内压出现明显降低，而术后3d、7dC组、D组患者的颅内压较A组、B组下降更为显著，表明不同术式均能有效降低颅内压，但联合ICP可实现更好的内外降压。此外，治疗期间，微创血肿外引流的GCS评分与小骨窗开颅血肿清除无明显差异，联合ICP后可进一步提高GCS评分，其主要原因是早期ICP有助于指导术后治疗方案的调整，使患者顺利度过脑水肿风险期，减少因恶性颅高压造成脑神经功能不可逆性损伤，从而改善患者的预后[10]。
ICP属于一种侵入性的操作，仍然存在感染、医源性ICP增高等并发症风险。本组病例中，微创血肿外引流联合ICP并发症发生率为14.3%，低于单用小骨窗开颅血肿清除47.8%，且未见颅内感染和应激性溃疡病例，且可明显减少脱水药物的使用剂量。进一步随访发现，联合ICP监测可明显提高GOS评级，改善患者的预后。ICP不仅可监测颅内压，期间还可通过脑脊液引流降低颅内压，在维持颅内压相对稳定的前提下，尽可能避免因利尿剂的使用所致并发症。老年HICH患者常合并多种基础疾病，手术耐受性差，小骨窗开颅术需在全麻下进行，创伤相对较大，且手术时间长，失血多，易诱发多脏器的并发症。而微创穿刺血肿清除术仅需局部麻醉，手术时间短，部分患者可在床边完成，其安全性更高[11]。
参考文献(略)
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