NEJMreview创伤性颅内压增高的

前段时间，NEJM杂志发起了一个有关创伤性颅内压增高的病例讨论。一例77岁男性患者，既往有高血压和高胆固醇血症史（治疗中），先前有严重嗜酒喜好并伴有轻度认知功能障碍。该患者因乙状结肠穿孔并发腹膜炎行Hartmann手术（直肠乙状结肠切除+直肠残端封闭+近端肠管造瘘）后收入ICU治疗。术后因ARDS而进行小潮气量+PEEP机械通气，同时进行抗脓毒性休克治疗。ICU治疗过程中因使用对乙酰氨基酚出现轻度的DIC和急性肝坏死。随后出现ICU获得性疲劳，尽管患者进行了积极的运动。患者在ICU治疗15天后脱机，转入外科病房。随后的第三天，发现患者坠床，检查时发现患者睁眼可，但吐词不连贯，右半身活动减少。瞳孔等大等圆（大小适中），对光反射灵敏。头颅CT显示左脑急性硬膜下血肿、出血性脑挫伤，并伴有中线移位（5mm）。

提问：该患者最佳的治疗方案是什么？

关于该情况的治疗，一部分读者提倡只进行保守治疗，继续观察；而另一部分读者提倡积极手术治疗，引流血肿。

5月29日，杂志发布了关于创伤性颅内压增高的综述文章，作者来自意大利米兰大学，编辑之一是我们熟知的CriticalCare杂志的主编Jean-LouisVincent。我们第一时间联系作者并获取了全文，下面将文章的精彩内容分享给大家。

颅内压增高为一种内科或外科紧急情况，很多急慢性病变基础，譬如创伤性脑损伤（TBI），都可以造成颅内压增高。坠落是导致老年人发生TBI的常见原因，常造成顿性脑损伤。年长者通常有很多合并症，因此不可避免的要经常服药，包括抗凝药、血小板活化抑制剂等。这类药物可促进产生颅内血肿和挫伤部位出血性扩张。过去，老龄TBI患者的预后都很差，这不得不让人放弃更加积极的治疗。而现在，尽管年龄的增长一直是不良预后的独立危险因素，数据显示在老龄患者身上出现有利结局不再是什么罕见的事情，不过通常他们需要持续而高水平的药物治疗和康复。

病理生理

正常成人颅内压水平在15mmHg以下，咳嗽或打喷嚏时会出现短暂的升高。TBI患者颅内压持续增高超过20mmHg属于病理表现，需要加强治疗。正常情况下，颅内容积恒定，它由脑脊液、血液、及脑组织决定。三者受到紧密调节，组成一个恒定的系统，而颅内血流通过自我调节机制得以维持稳定。当额外的容量加载在这个系统里面时，为维持颅内压恒定，不得不以代偿机制替代，如脑脊液流入脊髓蛛网膜下腔，又如脑静脉床受压。

颅内容积和颅内压二者成指数相关。早期，颅内容积增加时颅内压缓慢升高，当超出系统缓冲能力时颅内压陡然升高。在创伤性颅内血肿经常会出现这种现象。TBI后，颅内和系统性事件都可以造成颅内压增高。在创伤后数小时，血肿扩张是最主要的威胁，随后的几天，其他机制，包括水肿积聚，自我调节破坏，缺血，挫伤组织扩张，将进一步提高颅内压。

颅内压增高的直接后果可大体上区别为机械的或血管的。当较大肿块形成时，其产生的压力梯度将造成脑组织变形和移位，严重时脑疝。脑疝需要紧急处理，以防止脑干不可逆致命性损伤。

颅内高压的血管效应是因颅内灌注压受损所致，后者是平均动脉压和颅内压之差。颅内灌注压是颅脑血流的驱动力，压力水平因人而异。当灌注压降低时，颅内血流开始变得不足，继而脑组织灌注和氧合不足。由此引起的缺血会造成进一步的细胞水肿，颅内压则会更高。由于颅内高压可增加TBI患者死亡率，对TBI患者长期结局也不利，监测和治疗颅内高压显得非常有必要。

颅内压监测

侧脑室置管仍是颅内压监测的标准途径。导管还可放置在硬膜下腔。无创颅内压监测目前在临床上的价值还是要进一步验证。目前指南推荐对于出现下列情况时进行颅内压监测：严重TBI估计能存活的，入院时颅脑CT有改变的，入院CT正常但年龄大于40岁伴低血压或病理性反射或对疼痛刺激有牵张反应者。颅内置管有出血和感染的风险。位置更深的脑室置管风险更大。有报道脑室置管出血率为1-7%，当然这些出血很少需要外科引流。对于有凝血功能障碍者，颅内置管为相对禁忌。文献报道感染发生率在1-27%之间。危险因素包括长时间压力监测，开放性颅骨骨折伴脑脊液漏，以及脑室切开部位周围漏。

治疗

指南提倡早期治疗颅内高压，因为颅内高压更严重、时间更长对患者结局不利。颅内压升高的临界治疗压力值为20mmHg。对于所有的颅内压增高患者，需要进行反复的CT评估以排除需要外科干预的病灶。

内科治疗

1.镇静镇痛药

镇静镇痛药可用来治疗疼痛和躁动，预防动脉高压及人-机不同步。镇静增加低血压的风险，因此需要首先保证血容量足够。镇静还可以减少发生寒颤的风险。

2.高渗液

高渗液通过多种机制降低颅脑容量和颅内压。在输液后的数分钟时间，甘露醇和高渗盐可扩张血浆容量，降低血液粘稠度，减少颅内血容量。一旦血浆渗透压增加，则形成血脑屏障两侧的渗透梯度，有利于水的回纳。这种效应可持续数小时，直到渗透平衡。当然，血脑屏障的完整性是高渗液发挥作用的先决条件。甘露醇具有渗透性利尿作用，能引起脱水和低血容量，而高渗盐会引起血浆钠离子浓度飙升。二者谁更具优势目前没有确凿依据。

3.过度通气

过度通气因以降低颅内血流（通过血管收缩）为代价而能降低颅内压，但也能造成颅内缺血的严重危险。基于这一点，当前指南建议对于需要过度通气者应该监测颈静脉氧饱和度和脑组织氧合情况。

4.巴比妥类药物

巴比妥类药物通过抑制颅内代谢和降低颅内血流而引起颅内血流量和颅内压成比例下降。但也可能出现严重的副作用，包括心脏功能抑制，低血压，感染率增高通常在其他治疗都无效的情况下才考虑使用巴比妥类药物。

5.亚低温治疗

亚低温治疗能有效降低颅内压。但临床疗效也出现矛盾的结果。目前的证据还不足以支持它在TBI患者的普遍应用。低温治疗的作用是复杂的，而对难治性颅内高压需要长时间低温治疗时出现的副作用尤其是一个问题。

外科治疗

外科治疗颅内高压的手段包括清除病灶、引流脑脊液，颅骨去骨瓣减压术。迅速发现并及时清除颅内血肿是TBI外科治疗的基石。外科处理硬膜外或急性硬膜下腔出血及脑挫伤已经有相应的指南。但这些都是基于III级证据，而且高度







































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