周一早交班脑室外引流术后

2岁男孩，主因“发热5天”入院，查脑脊液细胞数×10^6，多核88%，单核12%，诊断化脓性脑膜炎，予利奈唑胺联合美罗培南静点抗感染治疗，后完善头颅MR示急性脑积水，于神经外科行侧脑室外引流术，术后第1天查脑室引流液细胞数正常，生化正常。术后第6天再次出现发热，先后联合甲硝唑及氟康唑静点抗感染体温仍控制不佳，伴有烦躁、呕吐症状，多次复查引流液示细胞数升高，糖逐渐降低，蛋白逐渐升高，考虑脑室外引流术后并发脑室膜炎。

时间：年08月28日

主讲人：周玉住院医生

参加人员：感染内科全体医护

脑室外引流术后并发脑室膜炎

一、概述

脑室外引流（Externalventriculardrain，EVD)是治疗颅内出血、肿瘤阻塞脑脊液循环或外伤所引起的急性脑积水的有效手段，但携带这种外科置入物的患者出现引流相关感染如脑室膜炎和脑膜炎的风险较高，未经适当治疗可导致死亡。既往文献报道成人EVD感染率波动于0%-22%，儿童为5%-15%。

二、危险因素

1.手术时间长、术中手术视野、手术器械尤其引流管消毒不严格；

2.脑室外引流管留置时间长。目前对于置管时间与感染风险之间的关系仍存在争议，但很多研究认为延长导管留置时间（通常超过5天）是继发感染的重要危险因素；

3.不恰当的脑室注药或冲洗，引流管护理不当；

4.颅内高压造成切口脑脊液外渗或外漏后回流；

5.邻近器官或其他部位感染：如败血症、皮肤疖肿等；

6.脑室内或蛛网膜下出血、颅骨骨折出现脑脊液漏、患者机体功能衰竭、免疫功能低下等。

三、常见病原

在各种脑室外引流相关脑室膜炎的致病菌中，最主要的是革兰氏阳性球菌，如凝固酶阴性葡萄球菌（尤其是表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌。丙酸痤疮杆菌以及一些革兰氏阴性菌如大肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌亦为最可能的病原。

四、诊断

脑室外部引流术后患者新出现发热、意识状态改变和CSF白细胞计数升高提示可能存在感染。脑脊液细胞计数、葡萄糖和/或蛋白结果异常不是可靠的脑室外引流术后脑室膜炎、脑室引流装置感染的指征，脑脊液培养是确诊此类医疗相关性脑室膜炎最重要的检验。对于疑似脑脊液引流术后感染的患者如果最初的脑脊液培养阴性，推荐培养至少持续10天以便发现诸如痤疮丙酸杆菌等微生物。如果患者因疑似感染而撤除脑脊液引流管，推荐对引流相关部件进行培养。脑脊液细胞数异常增多和/或糖减低，以及出现可疑的脑室膜炎或脑膜炎临床症状的患者，单次或多次脑脊液培养阳性，提示CSF引流术后感染。

五、治疗

推荐移除已感染的CSF引流装置。对于疑似感染患者的经验性抗菌治疗推荐万古霉素联合抗假单胞菌的β-内酰胺类药物（如头孢吡肟，头孢他啶或美罗培南）。一旦病原明确，需针对培养及药敏结果，给予敏感抗生素进行抗感染治疗。对于全身性抗菌药物治疗反应差的医疗相关性脑室膜炎患者应考虑脑室注入抗菌药物治疗。抗感染治疗疗程方面，凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌感染，治疗应持续10-14天。金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌感染，治疗应持续14-21天。对于经适当抗菌治疗后重复CSF培养阳性的患者，治疗应持续至最后一次阳性培养后的10-14天。

六、预防

1.推荐预备脑室外部引流的患者围手术期预防性使用抗菌药物；

2.推荐使用抗菌药物浸渍的CSF引流管；

3.推荐使用标准化方案置入CSF引流管；

4.手术中及术后严格无菌操作，引流管的头皮切口与引流管外壁间保持适当张力，防止引流管滑动及脑脊液外漏，术后穿刺点及时换药；

5.引流装置护理过程中注意无菌操作，防止外流的脑脊液逆流；

6.病情稳定，脑脊液循环通畅后及时闭管、拔管，缩短引流时间。

双语导读主持人：冯文雅

（感谢陈昊泽老师录制的单词和段落导读，跟着陈老师一起大声朗读吧！）

本周新词

externalventriculardrain脑室外引流

ventriculitis[ventr?kj?la?t?z]脑室膜炎

subarachnoid[,s?b?r?kn?id]蛛网膜下的

craniotomy[,kre?n??t?m?]开颅手术

anti-pseudomonal抗假单胞菌的

Externalventriculardrain(EVD)isusedfortemporarydiversionofcerebrospinalfluid(CSF)inacutehydrocephalus.EVDalsoprovidesameansofmonitoringandcontrollingelevatedintracranialpressure(ICP),especiallyinheadtrauma.However,patientswiththesesurgicallyimplantedforeignbodiesareatriskofdevelopingdrain-relatedinfectionssuchasventriculitisandmeningitis,whichmayresultinsignificantmorbidityandevenmortalityifnottreatedappropriately.WhenthepatientswithEVDhaveneworworseningalteredmentalstatus,newfeverandincreasedCSFwhitebloodcellcountshouldbesuspectedofinfection.Factorsassociatedwithanincreasedriskofinfectionareintraventricularorsubarachnoidhemorrhage,cranialfracturewithCSFleak,catheterirrigation,craniotomy,anddurationofcatheterization.Althoughcontroversyexistsregardingtherelationshipbetweenthedurationofcatheterizationandriskofinfection,moststudiesconsiderextendedcatheterduration(usuallyexceeding5days)tobeanimportantriskfactorforsubsequentinfection.Van

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