中枢重症第19期服用华法林脑出血脑疝
病情介绍
患者，女，37岁
突发头痛伴呕吐6小时伴意识障碍1小时入院
NS：GCS10分（E2V3M5）神志昏睡，刺痛睁眼，糊言乱语，疼痛能定位，查体不合作，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径6.0mm，对光反射消失。四肢肌张力正常，左侧II级，右侧V级，左下肢巴氏征阳性。
BP：/82mmHg
既往：年5月行心脏瓣膜置换手术，术后一直服用华法林；半年前脑出血，保守治疗好转。
-4-16
再次入院前华法林减到3mgqd。右侧上肢无力1天入院（神内），开始怀疑SAH，停用华法林。-4-16
-6-3
心悸3天入院（胸外科）；停用华法林，静脉窦血栓致左顶出血？继续予强心、利尿、补钾、补液等对症我院心脏彩超-05-21：LA前后径83，LA左右径99，左房明显增大，左房内血液呈云雾状淤积，二尖瓣位置机械瓣支架固定，心功能：EF51%。
-6-24
-7-3
右侧上肢无力1天入院（神内），开始怀疑SAH，停用华法林，后左顶出血（血液科）静脉窦血栓？华法林3~4.5mgqd
-1-18CT
处理
保守治疗？
手术治疗？
去骨瓣减压OR引流？
去骨瓣减压+ICP：
YES病情进展迅速
中线移位明显
NO凝血功能障碍
引流+ICP：
YES昏睡
血压/82mmHg（cushing反应？）
凝血功能低下
NO病情进展迅；中线移位明显
家属选择？
指南？
计划
脑室引流ICP，据ICP选择血肿引流or去骨瓣
术后：脱水(甘露醇q4浓钠q8速尿2mg/h)
镇静镇痛
冬眠合剂、亚低温
肌松
浅昏迷，呼吸浅慢，右侧瞳孔8mm，左侧4mmcushing反应？
脑压不高？
心功能不全？
脑室引流ICP+血肿穿刺
甘露醇ml（急诊）+ml（铺巾）
脑室ICP：14mmHg
血肿穿刺后ICP:8~10mmHg
冷沉淀10单位
术后处理
脱水(甘露醇q6浓钠q8速尿2mg/h)
镇静镇痛
NO冬眠合剂、亚低温
肌松
心功能不全(再评估)
凝血功能评估
ICPCVPTBP
CVP高（脱水、胺碘酮），灌注压偏低（升压），脑温40.5°（亚低温、冬眠合剂），抗癫痫（上肢痉挛，CVT？）ICPCVPTBP
补液不足（增加ml）；ICP正常，过度脱水，CVP偏低；血压偏低、灌注偏低(升血压）-1-20CT
中线移位无好转（瞳孔无缩小）；血肿周围水肿加重，对侧侧裂脑沟改善（尿激酶2w）-1-18CT
ICPCVPTBP
ICP正常，但由10以下升为20以下；MBP80左右；血压不稳定停冬眠，增加镇静镇痛q12—q8。血肿引流40ml，脑压下降。-1-21CT
脑积水，腰池引流；灌注不足：MBP提升80—90，甘露醇q8—q6加强抗炎ICPCVPTBP
脑压偏低，减脱水（甘露醇q8浓钠q12）；血压不稳定！-1-22CT
血肿较少，血肿周围水肿减轻，中线移位有所好转，脑积水好转，脑水肿好转。继续尿激酶。停浓钠-1-21CT
-1-22CT
右侧肺炎稍好；左侧呼吸音弱，肺实变，原因？肺实变？
误吸坠积
肺栓塞？
换瓣无抗凝
皮肤干燥综合征
1--21
ICPCVPTBP脑压低，CVP高，原因临时补液过多，起于血压不稳定（升压药要调配问题）；重点升压药和输液量。血象体温血气
ICPCVPTBPCVP正常，脑压低，过度灌注？血肿情况？-1-24CT
脑压低不能引流，抽出16ml，继续注射尿激酶；过度灌注，脑肿胀：脱水？降血压？颅压低准确吗？（气颅影响？）肺部明显好转，择期气切。股静脉CVP误导，实际血容量不足，补充后心率下降；推西地兰0.4mg心率也下降，并心功不全，加地高辛1片qd-1-25CT
GCS4分（E1V1M2），ICP5mmHg。
CVO错误？血容量不足？-2-17CT
小结
去骨瓣减压判断
治疗主线：度!
供给评估：灌注压、营养
需求评估：镇静止痛、降温
度评估：动态CT、ICP
加强心肺知识的学习
心功能不全肺炎
神经重症需要专业的护理团队
体位、血压、肺部等
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