左侧基底节脑出血破入脑室致敬经
男/54岁
突发右侧肢体和言语功能障碍1月
脑CT：左侧基底节、丘脑出血破入脑室，予以钻孔引流术
既往史：2型糖尿病
入院情况：神志清楚，混合性失语，右侧肢体肌张力减低，肌力0级
治疗经过：高压氧和康复治疗6周，言语和运动功能均有好转
-6-7康复评定会：
意识和认知功能：意识清楚，表情淡漠，情绪较低落
言语功能：听理解：一步指令完成50%，二三步指令无法完成；口语表达：命名50%，复述%，描述25%，书写不能，印象：经皮层混合性失语（感觉性重于运动失语）
吞咽功能：入院时：吞咽时间延迟，吞咽动作启动迟缓，咳嗽力量弱，饮水有呛咳，洼田饮水试验5级，经过吞咽功能训练4周后，洼田饮水试验1级，进食水均能满足日常需要
运动功能：右侧上肢布氏分期1期，手1期，肌张力减低，肩关节半脱位，肩关节周围肌群萎缩明显，各关节无运动。右侧下肢布氏分期2期，联合反应下可有髋内收和外展，肌张力减低，各关节无自主运动
感觉功能：本体感觉明显减弱
可以自主卧位翻身，从卧到坐和坐到站转换需要较大辅助，坐位平衡2级，辅助下站立和步行时，右侧下肢负重，髋控制差，核心肌力差
右侧下肢感觉和运动严重受损，依靠治疗师、足托和拐杖才能勉强站起来
治疗师尝试辅助走路时更加艰难，支撑相几乎摔倒
依靠治疗师+伸膝支具+足踝支具+拐杖才能勉强迈几步
病情讨论：病人目前言语和吞咽功能经过治疗已经明显好转，但是右侧肢体功能进展缓慢，主动运动迟迟诱发不起来，核心肌力差，下肢张力升高缓慢导致负重一直很差，需要过膝支具治疗师才能较为轻松的进行治疗性步行训练，该病人还能恢复步行能力吗？如果希望恢复步行能力下一步到底应该怎么康复训练呢？——核心肌力训练？促进下肢负重？诱发肢体主动运动？这个阶段加强步行训练合理吗？早期步行是否真的能改善远期步行能力呢？早期步行会不会增加异常步态模式呢？
这些问题似乎不应该成为问题，因为经典的Bobath理论告诉我们，良好的核心姿势稳定性是步行能力最重要的先决条件，在没有很好的核心肌力的基础上开始步行训练只会增加异常模式发生，对于远期步行能力不利！
本人曾经是Bobath理论忠实追随者，曾经疯狂地去寻找关于如何增强核心肌力，躯干的稳定性以及改善异常步态的文献和书籍，曾经一看到街上提篮划圈走路的人（典型的异常步态模式），就会发出一声叹息：唉！发病当时下地走路太早导致了异常模式，可惜了！可是近几年在遇到一些与该病例相似的偏瘫病人（我称这类病人为极具挑战性的病人）时我开始迷惑了。。。。。想尽了一切办法核心肌力就是练不出来呀下肢主动运动怎么都诱发不出来呀维持站立平衡怎么就这么难呀如果病人再有点注意力不集中，训练不配合，我的天呀
当我们开始尝试治疗性步行（仅仅在每次治疗结束前几分钟）时候发现那些训练不配合病人似乎更愿意跟你配合这项训练内容。当我们逐渐提早步行开始时间并逐渐加大步行训练时间占总训练时间比例的时候，似乎核心肌力更强了，下肢主动运动更好诱发了。当我们逐渐加大步行训练的强度（早期就开始上减重跑台，逐渐提高跑台的速度和坡度）和难度（上下楼、跨越障碍物和室外步行训练）的时候，我们发现病人越走越好了。尤其是当我们一两年后再去随访这些病人的时候，我们惊喜地发现，曾经一直害怕的那些异常模式似乎并没有那么明显，他（她）们可以随心所欲到户外行走，可以和家人去外地旅游，可以回到原单位继续工作今天当我再看到那些提篮划圈的人但却能在街上大步流星走路的时候，我的想法变了：如果我的那些极具挑战性的病人也能恢复到这样该多好呀！
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