福总神外脑血管病新生儿维生素K1

荆俊杰

副主任医师，主要从事小儿神经外科的临床和科研工作。擅长儿童神经系统先天性畸形、肿瘤、复杂性外伤的外科治疗，尤其是婴幼儿及新生儿的神经外科手术治疗。

脑血管病

新生儿脑出血是新生儿常见危重症，致残、致死率高。有文献报道，足月儿脑出血的概率约为2.5~13/10万，而早产儿脑出血的概率可达75%以上。新生儿脑出血最常见的原因是宫内窘迫、感染、产伤及凝血功能障碍。大多数新生儿脑出血量较小，仅需内科治疗即可，但维生素K1缺乏所致脑出血通常出血量较大，神经功能损害明显，相当一部分患儿需要外科治疗。维生素K1缺乏症根据发生时间不同，分为两类，出生至出生后1周出现的维生素K1缺乏症称为早发性维生素K1缺乏症，出生后1周至3个月出现的，称为晚发性维生素K1缺乏症。晚发性维生素K1缺乏所致脑出血是足月儿最常见的脑出血原因。

一、一般资料：回顾年1月~年6月我科收治并接受手术的43例诊断为维生素K1缺乏致脑出血患儿资料，占同期收治的脑出血患儿（例）36.4%，占同期诊断维生素K1缺乏致脑出血患儿的48.3%（89例）。男：女=26:17，年龄9h~90d；发病至手术时间：2h~6d；出血类型：早发性维生素k1缺乏性出血6例，晚发性维生素k1缺乏性出血37例；出血主要部位：脑室内出血15例，脑内血肿12例，硬膜下血肿16例。入院时儿童GCS评分：13~15分：7例，9~12分：19例，5~8分：14例，小于5分：3例。其中7例入院时已出现脑疝（5例一侧瞳孔散大、2例双侧瞳孔散大）。维生素K1缺乏诊断标准：实验室检查：PT、APTT延长、血红蛋白下降、血小板正常；给予肌注VITK1后凝血功能改善；同时除外血友病等血液系统疾病。维生素K1缺乏原因：全组患儿均为全母乳喂养，喂养期母亲饮食多禽蛋、少蔬菜；发病前使用头孢类抗生素（均为头孢美唑）超过1周5例。

二、手术方式：脑室内出血：15例均行储液囊埋置脑室外引流，直至脑脊液清亮、常规及生化指标正常；硬膜下血肿：5例行硬膜下血肿钻孔引流术，11例行开颅血肿清除术；脑内血肿：12例均行脑内血肿清除术。23例开颅手术者中，17例行漂浮骨瓣减压术，其余均回纳骨瓣；2例术前行对侧脑室穿刺颅内压监护电极埋置。

三、结果：全组无术中死亡，术后3d内死亡及放弃治疗者3例。其余患儿随访3m~5y，预后良好31例（72.1%），伴有部分神经功能障碍者9例（20.9%），严重脑发育不良者3例（7%）。13例术后继发脑积水，均行脑室-腹腔分流术。

四、讨论

(一)新生儿维生素K1缺乏的原因众所周知，维生素k1主要来源于绿叶蔬菜和食用油，以及肠道菌群产生。母乳中的维生素k1含量仅为配方奶粉的1/6。全母乳喂养的新生儿由于自身肠道菌群少，产生维生素k1较少，母乳传递不足，以及部分地区产妇饮食中蔬菜较少等原因，均已导致新生儿维生素k1缺乏。虽然中华医学会妇产科学会多次建议全母乳喂养的新生儿，出生后即应给予补充维生素k1，但是许多基层单位执行的并不好。另一个要引起医务人员重视的原因是抗生素的使用不当。头孢美唑在说明书中已明确提示，长期使用，可能导致维生素k1缺乏，本组中有5例为使用头孢美唑后导致的维生素k1缺乏。诸多原因导致的虽然生活水平提高，但新生儿维生素k1缺乏症仍较常见。

(二)外科干预的指证：对于出血量较小的患儿，可采用内科治疗。对于脑室内出血量较大或已合并脑室扩张、脑实质出血造成癫痫反复发作、出现意识障碍(GCS评分小于12分）、局部脑组织受压并出现相应神经功能障碍、中线结构移位甚至脑疝的患儿，均应积极进行外科干预。

(三)手术方式的选择：无论采取何种术式，在患儿入院后，若考虑维生素k1缺乏可能者，均立即给予维生素k1肌注（1mg/Kg）、输入红细胞及新鲜冰冻血浆。本组中，对于发病时间较长、临床症状较轻的单纯硬膜下血肿采用钻孔引流术。以脑室内出血为主或伴有脑室扩张者，行脑室内储液囊埋置脑脊液外引流术，直至脑脊液清亮、常规及生化检查恢复正常。对于脑内血肿超过10ml、伴有局灶性功能障碍，或急性硬膜下血肿明显压迫脑组织、甚至中线移位或出现脑疝者，积极开颅行颅内血肿清除术；术中根据脑组织肿胀情况，行骨瓣还纳或硬膜扩大修补+漂浮骨瓣减压术。

(四)预后及合并症：5例硬膜下血肿采用钻孔引流术者，术后均恢复良好。15例行储液囊埋置患儿中，6例术后继发脑积水，表现为早期引流量较大、后期无法终止引流，均行脑室腹腔分流术，后续随访均恢复良好。23例开颅手术者中，3例术后3天内死亡或家属放弃治疗，7例出现一侧脑组织萎缩、发育不良，9例残留部分神经功能障碍，主要表现为对侧肢体肌张力增高、精细运动差等。开颅手术患儿中，3例出现继发脑积水，给予脑室腹腔分流术。开颅手术患儿总体预后并不令人满意，主要原因本组病例均是病情较重且发病至手术时间较长。3例死亡及放弃治疗病例均为入院时已脑疝超过12h，入院GCS评分小于5分，7例重残患儿均为入院时已发病超过48h，入院GCS评分小于8分。

五、总结

维生素K1缺乏致脑出血致残致死率高，但对于重症脑出血外科治疗的总有效率仍可达50%以上，早期积极治疗是值得提倡的。维生素K1缺乏症是一类可以预防的疾病，加强对产妇的科普及医务人员对该病的认识，是降低其发生率的有效方法。通常，维生素K1缺乏致脑出血的首诊医生为儿科或新生儿科医生，加强儿科或新生儿科医护人员对维生素K1缺乏致脑出血的认识尤为重要，其重要性不仅在于防范，更在于早期诊断、早期治疗。

病例：男，30天龄，因“反复抽搐、左侧肢体活动减少3天”入院。入院时凝血功能PT27.5s，APTT57.6s。术前CT（a）：右侧颞枕叶环形混杂密度病灶，考虑血肿，右侧颞叶广泛低密度改变。行开颅手术。术后血肿清除较完全。后期患儿恢复良好，发育基本正常。

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