手术治疗高血压脑干出血37例临床分析
目的探讨高血压脑干出血的外科治疗和预后的关系。方法评估年1月一年12月收治的37例脑干出血(出血量5ml)患者经手术治疗的疗效，与同期经保守治疗的91例脑干出血患者进行对照回顾性分析。结果按格拉斯哥预后评分(GOS)进行评估，手术治疗组37例中预后较好(恢复良好和轻、中残)10例，重度残疾12例，预后不良(植物生存和死亡)15例;保守治疗组91例中预后较好4例，重度残疾24例，预后不良63例。结论早期诊断、早期显微手术和侧脑室穿刺引流术结合术后合理有效应用脱水剂、积极预防各种并发症是治疗高血压脑干出血的关键。
脑干出血约占脑出血的，脑干出血的临床特点是起病急，病情重，病情进展迅速，预后差。为了探讨其特点，寻求好的治疗方法，本文收集了年1月一年12月我院收治的例脑干出血患者资料，其中37例经手术治疗，评估手术治疗疗效，并与同期经保守治疗的91例病例资料进行对照回顾性分析，现报道如下。
资料与方法
1一般资料例脑干出血患者均有高血压病史，手术治疗组37例，男23例，女14例，年龄37一69岁，平均54.5岁，既往有冠心病病史16例，糖尿病病史6例;保守治疗组91例，男57例，女34例，年龄42一73岁，平均56.3岁，既往有冠心病病史23例。
2.临床表现例患者安静状态起病41例，情绪激动或活动时起病87例。起病时伴头昏头痛的67例，呕吐78例，偏瘫61例，视物模糊者40例，四肢瘫犯例。按入院时意识状况进行格拉斯哥昏迷评分(GCS。手术治疗组37例中，GCSE一8分11例(29.70o)}GCS镇5分26例(70.);保守治疗组91例中，GCSE}8分31例(34.10o)}GCS镇5分60例(65.)。就诊时血压超过正常的例.)，体温升高者67例(52.)，呼吸不规则62(.)，呼吸停止24例(18.)，双侧病理征阳性61例，单侧病理征阳性17例，去大脑强直9例，双侧瞳孔缩小63例，双侧瞳孔大小不等20例，第II玲申经麻痹11例，第V神经麻痹9例，第场申经麻痹21例，第}lIl神经麻痹27例，第VIA神经麻痹5例。
3.影像学资料例患者均进行头颅CT检查了解出血部位并计算出血量。手术治疗组37例中中脑出血9例，出血量为5.4一8.1ml，平均为6.67ml，其中破入第三脑室4例;桥脑出血22例，出血量为5.3一14.4ml，平均为8.23ml，其中破入第四脑室11例，破入环池5例，波及延髓6例，中桥脑出血6例，平均为9.12ml。保守治疗组91例中中脑出血12例，出血量为2.3~7.9ml，平均为5.44ml;桥脑出血67例，出血量为3.4~9.4ml，平均为6.83ml，其中破入第四脑室5例，破入环池2例;中桥脑混合部位出血12例，其中波及延髓7例。
4.治疗方法手术组37例患者入院后20例患者行侧脑室穿刺，其中16例单侧穿刺，4例行双侧穿刺，穿刺时间在发病后1小时内的11例，3小时内的5例，大于3小时的有4例。根据CT扫描血肿部位及破溃方向决定手术入路，在显微镜下进行手术。出血破入第四脑室的，取后颅凹正中切口，切开小脑叫部，清除四脑室血肿，再以吸引器清除脑干血肿，检查无活动性出血后，在脑干出血灶附近放置直径2mm硅胶管引流。另6例患者在脑立体定向引导下行脑干血肿锥孔引流术，术后使用尿激酶促进残血排出。37例患者均术后行气管切开。术后行抗炎、止血、脱水、抗血管痉挛、预防应激性溃疡及神经痉挛、盐酸纳洛酮促进神经功能恢复等治疗‘”。保守治疗组行气管切开52例。除此之外，治疗方法与手术组术后治疗方案相同。
结果
两组存活病例56例，其中植物生存6例，随访3个月一2年。按格拉斯哥预后评分(GOS)进行评估，手术治疗组37例中预后较好(恢复良好和轻、中残)10例()，重度残疾12例(32.)，预后不良(植物生存和死亡)15例(40.);保守治疗组91例中预后较好4例(}4.)，重度残疾24例.)，预后不良63例(69.)。死亡病例72例，死于呼吸循环系统衰竭47例，肾功能衰竭致尿毒症12例，应激性消化道溃疡出血3例，呼吸道感染6例，家属放弃治疗4例。两组病例的年龄、性别、发病至入院时间、脑干出血部位和出血量无显著差异，具有可比性，应用SPSS11.5统计软件比较不同治疗方法对预后的影响，经卡方Fisher精确检验P}0.05，手术治疗组疗效好于保守治疗组。
讨论
脑干出血为神经外科危急重症之一，约占脑出血的，其发病急，病程进展快，致死致残率高，为自发颅内出血治疗中一大难题。脑干出血与高血压病病史有关，而脑干出血中桥脑出血约占0}随着头颅CT的临床应用，使脑干出血在早期进行显微手术治疗成为可能。张月高等!z]报道了4例显微手术治疗高血压性脑干出血，均存活。
本文通过统计分析，手术治疗组(存活率61.)治疗效果明显好于保守治疗组(存活率30.)。有以下几点体会:①脑干出血手术治疗并非盲目的开颅清除血肿，应在神经外科显微镜下进行开颅手术。②血肿量妻Sml、神志昏迷者应立即行开颅手术。③手术切口采用后颅凹正中切口，尽可能从距血肿最近处暴露、清除血肿，操作轻柔，不使用或少使用自动牵开器。①止血尽量少使用双极电凝电灼，不适用明胶海绵填塞，而以棉片压迫、生理盐水反复冲洗即可止血。⑤熟悉脑干核团的位置，应避免损伤神经核团及四脑室底，避免损伤脑干表面的小血管，以防加重脑干缺血水肿。⑥脑干出血后期往往出现脑脊液循环受阻，因此应早期行侧脑室穿刺外引流术，同时可通过行尿激酶和抗生素冲洗，达到溶血和预防颅内感染的目的，并可使用颅内压监测动态了解颅内压力。⑦脑干出血起病后，出现意识障碍，由于舌根后坠、呕吐物误吸、颅内高压对呼吸中枢的影响、神经源性肺水肿，患者可出现不规则呼吸，因此术后应早期行气管切开，必要时可给予呼吸机辅助呼吸‘3，，减轻脑组织缺氧。预防并发症是降低死亡率，提高生存率和生存质量的关键因素。脑干出血后，血管活性物质(血管紧张素II释放而产生肾血管痉挛!4]及肾毒性药物(如甘露醇、抗生素)的应用，可对肾功能造成一定程度的损害，因此临床治疗过程中应监测肾功能水平，甘露醇应用应定时定量，有效即可，不可盲目大剂量应用。3例患者死于应激性消化道溃疡大出血。脑干出血的患者尤其是昏迷的患者，由于高颅压、应激性反应和脱水剂合并应用的糖皮质激素，致使胃肠粘膜完整J陛受到破坏而出血。早期预防性应用H2受体阻滞剂(西咪替丁、法莫替丁等)和质子泵抑制剂(洛赛克等)，可预防应激性溃疡的发生，减少并发病对患者再次创伤。另有6例患者死于严重的肺部感染，患者呕吐物误吸、气管切开和自身免疫功能的低下都是导致肺部感染的原因，早期应预防性应用抗生素，若出现感染应根据细菌学培养药敏检查，合理选用抗生素，对于长时间使用抗生素的患者，还应该注意真菌感染的可能。
总之，早期诊断、早期显微手术和侧脑室穿刺引流术治疗、术后合理有效应用脱水剂、积极预防各科并发症是治疗急性脑干出血的关键。
参考文献
王军，王晓峰，张荣军，等.盐酸纳洛酮治疗原发性脑干出血的疗效分析IJI.中国临床神经外科杂志，,14(1):44一45.
张月高，汪靖，王本瀚，等.显微手术治疗高血压脑干出血IJI.实用医药杂志，3,20(5):.
王军，王晓峰，杨兴奎，等.呼吸机辅助治疗原发性脑干出血并发呼吸衰竭39例IJI.中国临床神经外科杂志，,15(2):一.
M.IanPhillips,FrankHeininger,ShawnToffolo.TheroleofbrainangiotensininthirstandAVPreleaseinducedbyhemorrhage}11.RegulatoryPeptides,6,66(3):.
如果你觉得文章还不错，就北京哪家医院可以治疗白癜风网络客服
- 上一篇文章： 脑梗死脑血栓脑出血的区别，太全了，收
- 下一篇文章： 流血不流泪的眼睛
