PBL一例高钾血症的围术期管理
一例高钾血症的围术期管理
患者是一名59岁中老年女性，拟行TURBT、开放肾癌根治术
既往：高血压病史，口服药物控制良好；
实验室检查：中度贫血，术前血色素78g/L;
同时合并慢性肾功能不全，每周规律透析2~3次；
患者术前血钾4.2mmol/l。
手术当天，患者排在了第三台，入室时间是下午14:30，进入手术间后常规行心电血压指氧监测，考虑到患者合并肾功能不全，及手术难度，对患者进行有创动脉压监测；整个麻醉诱导的过程十分顺利。
“我们测个血气，看看基础情况吧
”当动脉血气检测结果出来的时候，我们惊奇的发现，患者的动脉血钾离子浓度高达5.4mmol/L！
那么临床上的确会有假性高钾血症的可能，包括穿刺引起的溶血，及检测设备的故障，为了确保万无一失，我们又采集了静脉血送急查的生化，结果血钾高达5.9mmol/l。
作为麻醉医生，面对这样的患者，CKD同时可疑存在严重的高钾血症，我们需要考虑到麻醉过程中有哪些因素可能会引起或加重高钾血症呢？
1、琥珀酰胆碱（本例中并没有应用）
2、乳酸林格氏液
我们知道，每ml的乳酸林格液里有0.15gKCl，相当于2mmol的钾离子，肾功能正常的人每日饮食中所含钾离子的量在~mmol，也就是说林格液中所含钾离子对于健康人而言是非常微量的，但是对于我们这个患者而言，明确的肾功能不全，可疑高钾血症，如果术中有失血，需要大量补液时还是存在潜在威胁，因此我们当即将林格液换为0.9%NaClaq缓慢静脉滴注；
那么临床上有哪些因素能够引起高钾血症呢：
1、假性高钾血症；
2、细胞内钾离子大量释放：烧伤、创伤患者；
3、肾功能受损，钾离子排出障碍；
4、钾离子摄入过多；
对于我们的患者而言，明确存在CKD，但是术前当天才刚刚进行过透析，手术当天又禁食水，究竟会是什么因素能引起他的高钾血症呢？
在反复与外科医生沟通之后呢，我们了解到管床大夫在他的糖盐里各加了一支KCl，我们知道临床上对于肾功能正常的禁食水患者，在每ml的糖盐水是加入1.5gKCl，即20mmol钾离子，也就是说，这40mmol的钾离子使我们的患者静脉血钾离子从4.2mmol/L涨到了5.4mmol/L。
“综上呢，该患者的高钾血症可以明确诊断了，那他是否需要紧急干预呢？临床上高钾血症的紧急干预指征又有哪些呢？
”1首先第一点、合并有明确高钾血症临床表现的；
高钾血症的临床表现主要分为两个方面：
1、血清钾离子浓度大于7mmol/L的时候心脏呈现明显的去极化抑制，心电图表现为T波高耸，P波消失，QT间期缩短，正弦波形；
2、随着血清钾离子浓度进一步升高，即大于8mmol/L,骨骼肌钠离子通道失活，类似于琥珀酰胆碱引起的去极化；
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第二种情况即：血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，同时合并明确钾离子摄入过多危险因素，包括组织崩解，胃肠道出血等。
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第三种情况：血清钾离子浓度大于5.5mmol/L,同时合并明确肾功能不全，及钾离子摄入过多的危险因素，或呼吸性及代谢性酸中毒等；
“毫无疑问，我们的病人属于第三种情况，
但是除此之外他还面临哪些额外的因素呢？
”患者潜在危险因素
1、术中出血，患者术前血色素在78g/L,手术失血量估计在-ml，因此输血治疗对于这个患者是在所难免；
2.术中操作引起的组织崩解，可能引起钾离子摄入过多
3、术中低血压、低灌注引起的代谢性酸中毒，可能加重高钾对心肌的抑制
4、术中的补液可能引起的额外的钾离子摄入；
综上所述，该患者降钾治疗势在必行；
治疗方法
1、10%葡萄糖酸钙5-10ml缓慢滴注；
2、碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；
3、葡萄糖加胰岛素缓慢静滴，促进钾离子向细胞内转移；
4、结合肾功能情况可以给予一定量的速尿促进钾离子的排泄；
5、条件允许的话还可以采用阳离子树脂交换或肾脏透析治疗；
手术过程中我们所采取的措施：
可以看到有碳酸氢钠、糖+胰岛素、速尿，在手术开始后患者的血清钾离子浓度呈现缓慢下降的趋势，当手术进行至一半时，及18:30，台上发生了紧急的出血，可以看到血色素降至了39g/L，输血治疗也是无法避免了。
但是我们都知道，库存血里有大量的钾离子、游离血红蛋白、酸性抗凝物质及蛋白质；有研究表明，随着储存时间的延长，库存血钾离子浓度呈现进行性增高，在储存4周时甚至可高达20mmol/L；也就是说，对于我们的患者而言，每输注2U红细胞，可能给患者额外补充8mmol钾离子，对于这个患者而言，大量输血无疑是致命的。
“究竟该怎么办？
”我们用cell-saver对库存血进行了洗涤，Cell-saver是通过过滤和离心的原理去除血液里可溶和非可溶的杂质，有研究表明，cell-saver对库存血内钾离子的清除率可接近%。
患者结局
1、出入量：在手术进行至缝皮阶段时，共输注机洗库存血0ml，血浆ml，失血量估计ml，尿量由于曝露在术野中，无法明确估计；
2、血气及电解质：输血治疗结束时，可以看到患者的血气检测结果提示，钾离子4.3mmol/L；血色素94g/L，输血治疗并没有进一步引起钾离子浓度增高；出室前，患者血气值：钾离子4.1mmol/L,血色素76g/L，乳酸也呈现下降趋势。
综上，对于该患者而言，无论是降钾治疗还是输血治疗的整个术中处理都是非常成功的。
Tips在此与大家分享这个病例，给了我们哪些启示？
首先我们在临床工作中，要警惕：对患者的一般情况及辅助检查的判断不能仅仅局限于术前访视，入室时的基线状况也十分重要，不能掉以轻心；同时对于术中的可能情况要有一定的预见性，对于那些我们能够给予有效干预的风险，我们全力以赴为手术保驾护航，对于超出我们控制范围的又严重威胁患者生命的风险，我们要学会及时叫停手术！
本次PBL贡献者：医院麻醉科张娇
本例PBL获得协和麻醉大讲堂病例汇报大赛一等奖
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