病例分享基底节出血破入脑室1例
病案资料
患者，余某，女，38岁，因突发意识障碍伴恶心、呕吐5小时于年11月12日入院。患者11月11日突发意识障碍，呼之不应，伴有恶心、呕吐，医院就诊，行头颅CT结果提示左侧基底节区脑出血破入脑室。给予脱水及抗脑血管痉挛等药物治疗，意识无明显好转，5小时后转入我院。
入院查体：神志呈昏迷状，GCS评分E1V1M4=6分(不能睁眼，不能发声，刺痛肢屈)。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝。颈强直3横指。左侧肢体刺痛肢曲，右侧肢体轻瘫，四肢肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，未见膑阵挛和踝阵挛，双侧Babinski征、Chaddock征、Gorden征阴性。
既往史：有高血压病史3年余，未规律服药。
头颅CTA结果提示：左侧基底节区脑出血破入脑室，未见动脉瘤或动静脉畸形。排除颅内血管性病变出血。
鉴别诊断
1、颅内动脉瘤：颅内动脉瘤出血病人表现为突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等，出血的表现方式有两种：
1、单纯蛛网膜下腔出血，占85%；
2、颅内血肿，占15%。可行腰椎穿刺检查，脑脊液呈粉色或血色。头颅CT对确诊出血范围、血肿大小、脑梗死情况都很有帮助，表现为密度不同的同心环形图像“靶环征”是巨大动脉瘤的特征性表现。MRA对于诊断脑动脉瘤和静脉各种出血及缺血提供良好证据。颅内动脉瘤诊断有赖于DSA(脑血管造影术)检查。凡病人有蛛网膜下腔出血、自发的Ⅲ-Ⅳ颅神经麻痹或后组颅神经障碍等，均应行DSA检查。
2、脑动静脉畸形：小的动静脉畸形常无症状，诊断住院依靠脑血管造影或核磁共振扫描，临床症状可见：
①出血，这是颅内动静脉畸形最常见的症状，半数以上在16--35岁之间发病；
②癫痫，可在颅内出血时发生，癫痫大发作与局灶性癫痫的发生率几乎相等，癫痫发作的原因是由于动静脉短路使脑局部缺血，邻近脑组织胶质样变；颞叶动静脉畸形的点火作用；
③头痛，多数是由于出血的结果；
④局灶症状，由于血管畸形部位、血肿压迫、脑血液循环障碍及脑萎缩而定。
入院诊断：1、左侧基底节区脑出血破入脑室，2、高血压病3级极高危组。
诊疗经过
入院后完善相关检查，于年11月12日在全麻下行左侧基底节区血肿钻孔引流术+双侧侧脑室穿刺外引流术。术后给予止血、预防感染及脱水、促醒等药物治疗。术后定期复查头颅CT结果提示颅内血肿逐渐减少及吸收。
出院时情况:神志清醒，语言欠清晰、流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅱ级，双侧肢体肌张力正常，右侧下肢巴斯征阳性。
预后
高血压性脑出血为常见的脑血管病，其预后受出血部位、出血量多少以及治疗方法与是否及时等因素影响，基底节出血占60%左右。本病例治疗效果甚佳，但留有严重的神经系统损害的后遗症，需要进一步康复治疗。
基底节脑出血病人的常见并发症有：
肺部感染：脑出血后病人神志不清，呼吸道不畅，早期可能有误吸现象，绝大数病人都会发生肺部感染，气管切开加强护理排痰，以及针对性地使用抗菌素是治疗的关键。
颅内感染：发生在脑室引流病人身上，由于引流管在脑室内时间太长，加上医生无菌观念不强，往往容易发生。处理方法是脑室冲洗及抗菌素应用。
泌尿系统感染：病人长期留导尿管，较容易发生。
水和电解质紊乱:由于病人胃管鼻饲，摄入水和电解质受到限制，易发生紊乱。经常监测中心静脉压和血中离子，以便及时纠正。
小结与讨论
脑血管病是人类主要死亡原因之一，高血压年青化需要引起重视。基底节脑出血占脑出血的60%左右，出血30ml以上，需手术治疗。
手术分两类：
1、开颅清除血肿；
2、钻孔血肿引流。破入脑室者，原则上都行脑室外引流，其目的是清除血肿以减少血肿对脑组织压迫损害，并降低颅内压力。
二种手术方式的选择因人而异，原则上血肿量大，需要开颅手术，术中可去颅骨瓣，以达到缓解颅内高压的目的。
脑出血病人病情危重，住院时间长，花费大，往往是验证医护人员对病人及家属的服务态度与爱心的试金石。
(本病例由暨南大医院医院黄勤、杨宝应提供)
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