头痛的诊断与鉴别诊断
在医学界有句古语：内科医生怕头痛、外科医生怕腹痛。对于头痛的诊断与鉴别诊断是每位医生都应该掌握的基本功。但是头痛这个症状或原发病不仅折磨着病人，同时也折磨着每一位临床一线医生。知己知彼，百战不殆。让我们好好了解一下头痛把！
一、头痛的概念及分类
头痛（headache）是临床最常见的症状和主诉，是指各种原因使头部致痛组织受到刺激后产生的一种临床症状。通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。
国际头痛分类第二版（ICHD-Ⅱ）（年）（三类14组）
二、头痛的发病机制
?颅内痛敏结构受刺激\压迫牵张
?头颈部肌肉持续收缩
?颅内外动脉扩张\收缩移位
?脑神经颈神经受压\损伤\化学刺激等
三、各种类型头痛的诊断要点
1、偏头痛
A、病因（1）遗传:约60%病人有家族史(2)内分泌与代谢因素：女性易患，常始于青春期(3)某些食物可诱发：奶酪(含酪胺)、热狗熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)、巧克力(含苯乙胺)、谷氨酸钠(味精)、红酒葡萄酒
B：临床表现
（1）.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%
（2）.大多数患者有偏头痛家族史
（3）.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉其他先兆
（4）.发作频度不等,偶有持续性发作病例
C：诊断
?根据偏头痛发作临床表现\家族史神经系统检查
?不典型者可用麦角胺曲普坦类试验治疗
?脑部CT\MRI\MRA检查正常
?排除颅内动脉瘤\占位性病变等可确诊
D：治疗
发作期治疗：为取得最佳疗效，通常应在出现症状时立即服药
急性偏头痛发作单用止痛剂：对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬。无效时麦角制剂5-HT激动剂舒马普坦通常有效
预防性治疗：适用于频繁发作,尤其1次/week以上、严重影响正常生活工作
（1）β-受体阻滞剂：心得安(2)抗抑郁药（发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用）阿米替林、丙咪嗪、舍曲林（3）抗癫痫药：丙戊酸成人~mg/d,小剂量开始，逐渐加量,妊娠时禁忌、卡马西平（4）钙通道拮抗剂
2、丛集性头痛
A：病因发病机制至今不清楚，可能与下丘脑功能障碍有关
B：临床表现
特点:从集性发作的一侧眶周剧烈头痛
?家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1
?在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作
?极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h
?开始鼻旁烧灼感眼球后压迫感,伴同侧结膜充血
\流泪\流涕Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂
?饮酒血管扩张药可诱发
?几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒
?每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛
C：治疗
?吸氧(%氧气8~10L/mim,10~15min)
?舒马普坦\二氢麦角胺可迅速缓解头痛
?泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药
3、紧张型头痛
A：病因发病机制：病理生理机制尚不清楚，可能与多种因素有关
?肌肉肌筋膜结构收缩或缺血
?细胞内\外钾离子转运障碍
?CNS单胺能递质慢性间断性功能障碍
B：临床表现
?是临床最常见头痛，约占头痛病人的40％
?典型病例约20岁起病,患病率随年龄增长而增加
?两性均患,女性多见
?部位以双侧颞部和\或额部、后枕部为主，非搏动性头痛,持续性钝痛。
如带子紧束头部头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴前驱症状。
轻中度疼痛，日常活动不加重
发作较频繁，甚至每日发生，称慢性每日头痛
可有头痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩背部肌肉僵硬感，捏压肌肉时感觉舒适
C：治疗本病许多治疗药物与偏头痛相同
?急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药麦角胺二氢麦角胺等
?预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林\氟西汀)有效
?心得安对某些病例有用
?失眠者可用苯二氮卓类如地西泮10~20mg/d口服
?心理治疗、物理疗法可改善症状
4、低颅压性头痛
A：病因发病机制：包括特发性继发性
?特发性病因不明，可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少吸收增加有关
?继发性可因多种原因：腰穿\头颈部外伤\脑室分流术使CSF漏出增多；脱水\糖尿病酮症酸中毒\尿毒症\全身严重感染\脑膜；脑炎\过度换气低血压等使CSF生成减少
B：临床表现：见于各种年龄
（1）特发性多见于体弱女性,继发性无明显性别差异
（2）头痛以枕部额部多见,呈轻-中度钝痛搏动样疼痛,，缓慢加重,常伴恶心\呕吐\眩晕\耳鸣\颈僵视物模糊
（4）头痛与体位有明显关系,立位出现加重,卧位减轻消失,头痛多在变换体位后15min内出现
C：诊断：根据体位性头痛典型临床特点；腰穿测脑脊液压力(70mmH2O)可确诊；部份病例放不出CSF(“干性穿刺”)；少数病例CSF细胞数轻度增加,蛋白质\糖\氯化物正常
D：鉴别诊断（注意与产生体位性头痛的疾病鉴别）
?脑脊髓肿瘤
?脑室梗阻综合征
?寄生虫感染
?脑静脉血栓形成
?亚急性硬膜下血肿颈椎病
E：治疗
（1）病因治疗：如控制感染\纠正脱水糖尿病酮症酸中毒等
（2）对症治疗：卧床休息\补液(~ml/d)；穿紧身裤束腹带；适量用镇痛剂；腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水
（3）药物治疗：苯钾酸钠咖啡因mg,皮下肌肉注射或加入~0ml乳化林格液缓慢静脉滴注
（4）硬膜外血贴疗法：压迫硬膜囊阻塞脑脊液漏出口,迅速缓解头痛,，适于腰穿后头痛自发性低颅压性头痛
5、蛛网膜下腔出血（SAH）
典型表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍。在急性期多无颈强直，有时易与基底动脉型偏头痛混淆。确定诊断最重要的是影像学检查，如无发现应进一步行腰椎穿刺。脑血管造影对于脑动脉瘤的位置、形态、是否多发、侧支循环是否良好等手术相关信息的收集是必要的。
6、脑膜脑炎（又可分为细菌性、结核性、病毒性）
无突发头痛，通常是伴有发热的急性或亚急性起病。开始头痛较轻，随着病情的发展逐渐加重到难以忍受的程度。脑膜刺激症状常阳性，严重者伴有意识障碍、精神症状、癫痫发作、瘫痪和感觉障碍。腰穿及影像学检查可出现相应改变。
7、脑动脉夹层
常于运动中起病，头痛的部位具有特征性。椎基底动脉系统的动脉夹层是患侧枕部或耳后疼痛，大脑前动脉夹层是患侧前额、太阳穴或眼眶部疼痛。此外，头痛在动脉夹层出现时最为剧烈，数日后逐渐缓解，疼痛剧烈时消炎镇痛药无效。多伴有意识障碍等神经系统症状。
8、癫痫
（1）癫痫头痛程度较轻，且多在发作前后出现（2）癫痫患者头痛时脑电图有癫痫波出现，（3）可出现视幻觉，癫痫的视幻觉复杂，形象模糊（4）癫痫患者多有突然发生很快终止的意识障碍。但须注意偏头痛与癫痫可以并存。
9、脑室梗阻综合征
可表现为头痛，本病多见于颅后窝肿瘤，表现为进行性颅压增高、小脑性共济失调和颅神经损害症状。CT可见第四脑室以上脑室系统对称性扩大、脑水肿和颅后窝占位征象。
10、巨细胞动脉炎
颞动脉受累最为常，但体内任何较大动脉均可受累。50岁以上老年人多见，症状主要表现为发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉50mm/h；新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明）；或其他颅动脉供血不足征象，如咀嚼肌间歇性动脉障碍、耳鸣、眩晕等；或出现风湿性多肌痛症候群等。颞动脉造影、颞动脉活检，可以确定诊断。
11、痛性眼肌麻痹又称Tolosa-Hunt综合征
是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿。可发生于任何年龄，以壮年多见。头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、剌痛和撕裂样疼痛，常伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，病变多为单侧，表现为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失。持续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类固醇治疗有效。
12、、高血压脑病
高血压脑病是血压急骤升高导致一过性急性全脑功能障碍综合征。成人舒张压﹥mmHg,儿童、孕妇或产妇﹥/㎜Hg可发病。其发病机制是脑血流自动调节崩溃学说，或小动脉痉挛学说。起病急骤，病情进展迅速。出现颅内高血压征象、抽搐发作。病人剧烈头痛（头痛呈持续性全头胀痛、跳痛），呕吐，黑朦，烦躁，反应迟钝，意识模糊，嗜睡，失语，偏瘫或感觉障碍等，可因呼吸循环衰竭死亡；眼底检查可呈IV级高血压眼底改变、视乳头水肿、视网膜出血。及时降压治疗症状可在数分钟至数日完全消失，不遗留后遗症。
13、脑出血
脑出血是指原发性脑实质出血。头痛原理是血肿占位、颅内压增高、血液刺激。高血压脑出血通常在活动和情绪激动时发病。50%的病人出现头痛并很剧烈，可呈持续性胀痛、跳痛。头痛常与出血部位一致。常见呕吐、出血后血压明显增高。小脑出血、脑室出血头痛性质多剧烈，但定位体征不明显，容易误诊。
四、头痛疾病的鉴别诊断要点
1.头痛的发病形式和经过
突然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等)
数小时~数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等)
在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等)
在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等)
长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等)
2.头痛的部位、性质和程度
头痛的部位：
一侧性(偏头痛!丛集性头痛)
两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!脑肿瘤)
局限性(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病)
在性质和程度方面：
与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛、丛集性头痛)
非搏动性头痛(紧张型头痛)
刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛)
从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血)
3.持续时间、频率和日内变化
头痛的持续时间：
瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛)
持续数小时(偏头痛、丛集性头痛)
持续数日(反复发作性紧张型头痛!脑膜炎)
持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛)
每日几乎定时反复发作(丛集性头痛)
1个月2~3次发作(偏头痛)
午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛)
清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤)
4.先兆和伴随症状
先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头痛);
伴随症状包括：
一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛)
与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛)
发热(脑膜炎)
呕吐、光或气味过敏(偏头痛)
风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等
5.诱发因素和加重因素
偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等
丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发
脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛加剧
脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失
三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛
6.家族史和既往史
偏头痛有家族史者较多
既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病等
7.查体时的注意要点
在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等；
神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无,必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头水肿。
本文来源：培恩疼痛论坛
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