内镜微创治疗脑出血术后6个月功能独立的因

研究背景

自发性脑出血(ICH)临床预后极差，其6个月的功能独立率仅为25%。在主要临床试验中，去骨瓣颅内血肿清除并未改善功能结果。然而，评估微创血肿清除术的研究产生了不同的结果。一项对多项随机对照试验(RCT)的meta分析表明表明与传统治疗相比，ICH患者从微创手术中获益更多。具体而言，微创内镜血肿清除术与预后的最大改善有关。正在进行的临床试验，例如INVEST可行性研究（Apollo微创内镜手术治疗脑出血患者，NCT）、MIND试验（Artemis去除脑出血，NCT）、DIST（荷兰脑出血手术试验试点研究）,NCT)和ENRICH研究（脑出血早期微创切除术，NCT）正在评估内镜和基于endoport的脑血肿清除技术。这些更新的、更有前途的微创技术可能会改善手术期间的血肿腔内可视化，从而实现高清除百分比、低再出血率和更快的手术时间。

为了更好地预测合适的人群并指导ICH手术清除的方案，过去的研究已经调查了与开颅手术清除和某些微创技术（包括立体定向导管引流和溶栓）后功能结果相关的因素，但与微创内镜术后的长期功能独立相关的研究尚待探索。使用改良的Rankin量表(mRS)评估患者的生活质量表明，2分或更低的分数与最大的患者满意度最一致。本研究检查了长期功能独立性（mRS≤2）之间的关联。在微创内镜手术和关键人群基数、临床和影像学变量后。与功能独立性相关的因素可能有助于更好地预测适合微创内镜手术的人群，并指导未来临床试验的方案。

表1纳入研究患者基线数据表

手术技术

所有微创内镜手术均在血管造影套件中使用立体定向脑出血水下血液抽吸(SCUBA)技术进行。在整个研究过程中使用了两种抽吸装置：Apollo装置（年12月至年12月）或Artemis装置（年10月至年10月；均为Penumbra）。

注：手术视频可以在JNS网站获得。

主要研究结果

共有90名患者在中风症状后72小时内接受了微创内镜手术。详细的患者数据见表1。

在40名同时出现IVH的患者中，只有4名（10%）获得长期功能独立（mRS评分≤2），而50名没有出现IVH的患者中有20名（40%）获得了长期功能独立（mRS评分≤2）。p=0.；图1)。在6个月时获得独立和仍然依赖的患者的术前或术后mGS评分没有显著差异（术前评分分别为：7[IQR6-8]vs6[2-14]，p=0.63；术后评分：4.5[2-9]vs4[2-6]，p=0.28；表2）。由于少数患者获得功能独立，IVH严重程度与功能结果之间的关系使用序数移位分析，其中mRS评分不分为独立和依赖队列，而是作为0到6的线性函数进行分析。虽然较高的mGS评分往往与较差的结果相关，无论是术前还是术后mGS评分均与共同出现IVH的患者的长期结果无统计学相关性（术前OR每点1.02，95%CI0.97-1.08，p=0.43；术后OR每点1.05，95%CI0.97-1.13，p=0.21；补充图2和3）。

与6月后功能独立的相关因素

独立队列与依赖队列的单变量分析产生4个变量，p0.05（表2）。6个月时功能独立的患者在初次就诊时的NIHSS评分低于依赖帮助的患者（13[IQR10-15]vs20[15-24]，p0.0）。他们也比依赖患者更容易发生脑叶出血（54%vs27%，p=0.02）。依赖患者的并发IVH发生率更高（55%vs17%，p=0.）。最后，依赖患者从发作到手术的时间也更长（35±21vs22±14小时，p=0.）。

在6个月时独立功能结果的多变量分析中考虑的4个变量中，NIHSS就诊评分、IVH存在和手术时间仍然显著（表3）。获得功能独立的患者更有可能表现出较低的NIHSS评分（OR每点0.78，95%CI0.67-0.91，p=0.）并且出现IVH的可能性降低5倍（OR0.20，95%CI0.05–0.77，p=0.02）。在发作和手术之间节省的每一小时都与增加5%的功能障碍可能性相关（OR每小时0.95，95%CI0.91–0.99，p=0.）。

脑室出血

在40名同时出现IVH的患者中，只有4名（10%）获得长期功能独立（mRS评分≤2），而50名没有出现IVH的患者中有20名（40%）获得了长期功能独立（mRS评分≤2）。p=0.；图1)。在6个月时获得独立和仍然依赖的患者的术前或术后mGS评分没有显著差异（术前评分分别为：7[IQR6-8]vs6[2-14]，p=0.63；术后评分：4.5[2-9]vs4[2-6]，p=0.28；表2）。由于少数患者获得功能独立，IVH严重程度与功能结果之间的关系使用序数移位分析，其中mRS评分不分为独立和依赖队列，而是作为0到6的线性函数进行分析。虽然较高的mGS评分往往与较差的结果相关，无论是术前还是术后mGS评分均与共同出现IVH的患者的长期结果无统计学相关性（术前OR每点1.02，95%CI0.97-1.08，p=0.43；术后OR每点1.05，95%CI0.97-1.13，p=0.21；补充图2和3）。

手术时机

在发作后12小时内进行手术时，6个月功能独立的概率为40.9%；从12到24小时，33.3%（从0到24小时，35.9%）；从24到48小时，31.0%。然而，在发作后48-72小时进行手术时，功能独立的概率仅为4.5%（图2）。在单变量分析中，24小时内撤离与实现长期独立的可能性高11.8倍相关（p=0.），24至48小时内手术与实现长期独立的可能性高9.5倍相关(p=0.02)，与48小时后的疏散相比（图3）。一项包括重要单变量因素以及6个月功能评估者作为协变量的多变量分析显示，24小时内手术与长期独立的可能性增加17.7倍相关（OR17.7，95%CI1.90–,p=0.01)，与48小时后撤离相比，24至48小时内手术与长期独立的可能性高11.5倍相关（OR11.5,95%CI1.26-,p=0.03）。

对早期（24小时）、中期（24-48小时）和晚期（48小时）手术的进一步分析表明，早期手术患者的抗凝药物使用率（3%）显着低于中期（17%,p=0.03)和晚期(18%,p=0.03)手术组（表4）。此外，与中期（45%，p=0.）或晚期（45%，p=0.）手术相比，早期手术与术中出血的发生概率（82%）相关。早期手术组的SCUBA手术时间（3±1小时）也比中期手术组（2±1小时，p=0.）长，而晚期手术组的死亡率（23%）高于早期(5%,p=0.04)和中期(3%,p=0.03)组。

表26个月后功能独立与依赖的单变量分析

表36个月时功能独立的多变量分析

主要研究结论

本研究是一项单中心微创内镜下脑出血手术的回顾性队列研究，通过90名患者队列的多变量分析显示，就诊时NIHSS评分较低（OR每点0.78，p=0.），IVH缺乏（OR0.20，p=0.02），早期手术（OR每小时0.95，p=0.）6个月时的功能独立性相关。与功能独立性相关的因素可能有助于更好地预测适合微创内镜手术的人群，并指导未来临床试验的方案。

讨论与阅读体会

内镜手术在鞍区和脑室内手术中较为常见，在脑出血的手术中应用仍然较少。在脑出血手术中通过内镜和endoport具有血肿腔内可视化、连续冲洗、血肿腔内出血点直接电凝等手术优势，但目前高质量的临床研究仍不多。而且，与使用任何新工具或技术一样，在达到最佳结果的稳定状态过程中存在学习曲线，限制了这种新方法的直接推广。这项回顾性临床研究结果显示出具有就诊时NIHSS评分较低、无脑室出血和早期手术的患者可以通过微创内镜脑血肿清除术获益，尤其6个月后更易功能独立。

这项研究有几个局限性。这是对在单一机构进行的手术队列的回顾性分析，限制了其广泛适用性。该研究没有包括非手术控制组，因此只能证明相关性。由于手术的时间不是随机的，诸如从icu医院医院的时间、手术室和团队的可用性以及外科医生的偏好等因素可能会引入混杂偏差，而这些偏差存在多元分析中。使用mRS作为结果测量有其自身的局限性，因为它在详细描述患者的认知恢复方面可能不精确。鉴于这些偏倚，未来进一步研究可能与长期功能独立性相关的因素可以通过前瞻性和随机对照研究进行。

译者简介

钟俊杰，医学博士，神经外科专业，毕业医院。博士期间师从朱剑虹教授，从事认知障碍与神经再生，及干细胞研究。

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