从男子做核磁共振被忘在检查舱内,谈医院质

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事件回顾

河医院做核磁共振检查，检查完，被工作人员忘在了检查舱！自己一直呼喊没人答应，里面又闷又热十分崩溃。大概20分钟后，自己实在没办法慢慢把头罩去了下来，像蚯蚓一样倒着爬出来了，出来一看，几位医护人员竟然都在玩手机。事后，磁共振室主任表示道歉，承认确实有此事，当时在场的都是实习生，工作存在失职。院方表示目前实习生已全部清退，相关科室被扣罚元，值班医生被警告。

通过医院的对质量管理中医疗安全（不良）事件没有足够的重视，本文将对医疗安全（不良）事件进行介绍。

定义

医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

事件分级

1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三级别：

（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。

事件类型

医疗安全（不良）事件具体类型

医院对医疗安全（不良）事件实行分类管理，按照管理类别分为医疗类、医技类、护理类、药品类、输血类、院感类、医疗器械类、后勤类、信息类、其他类。具体报告事件类型包括但不局限于以下类型。

1.医疗类：包括手术事件、麻醉事件、检验检查缺陷事件、会诊事件、危急值事件、放射防护事件、医疗文书事件、依法执业事件、口腔修复事件、医疗风险事件、医疗处置事件、急救处置事件、劳动纪律事件、其他医疗不良事件。

（1）手术事件：手术适应症不足、重大手术未报批、手术部位未标示、手术三方核查问题、术前准备不充分仍安排手术、手术意外、手术部位错误、手术患者错误、违反手术分级管理、遗留异物在患者体内、术后转运过程中意外事件、肺栓塞（术后）、深静脉血栓（术后）、败血症（术后）、出血或血肿（术后）、伤口裂开（术后）、猝死（术后）、呼吸衰竭（术后）、骨折（术后）、生理/代谢紊乱（术后）、肺部感染（术后）、人工气道脱出意外（术后）、其他等；

（2）麻醉事件：麻醉患者身份识别错误、麻醉差错、麻醉意外、麻醉药品过敏、麻醉中发生未预期的意识障碍、麻醉并发症、麻醉中出现氧饱和度重度降低、全身麻醉结束时使用催醒药物、麻醉意外死亡、麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻、其他；

（3）检验检查缺陷事件：患者身份识别错误、检验报告质量、检验报告及时性、标本错误、检查报告质量、检查报告及时性、检查流程不合理、未执行查对制度、缺乏查对制度、其他；

（4）会诊事件：会诊患者身份识别错误、会诊不及时、会诊质量差、滥申请会诊、科室间会诊沟通不畅、会诊医师无权限、其他；

（5）危急值事件：报告不及时、干预不及时、系统预警问题、未按要求记录、危急值设置不合理、患者身份识别错误、其他；

（6）放射防护事件：未执行制度、未告知患者、设备故障、人员误照、无屏蔽防护、人为失误引起、未佩戴计量笔、未控制受照剂量、无标识和警告语、未穿戴防护用品、患者身份识别错误、未进行放射防护检测、放射治疗照射剂量偏离、诊断放射性药物用量偏离、放射性同位素丢失，被盗和污染、放射性泄漏、放射性物品丢失、其他；

（7）医疗文书事件：患者身份识别错误、病历书写不及时、字迹不清、识别与判定有误、字母大小写不一致、缩写符号全院不统一、记录方法不统一、格式不统一、记录遗漏、错误记录、记录者不具备资格、病历资料丢失、病历归档不及时、隐匿、伪造病历、检查申请报告单缺陷、其他；

（8）依法执业事件：无证行医、新技术新项目未申报、非法独立执业、其他；

（9）口腔修复事件：口腔义齿、根管治疗、口腔填充物、智齿拔除、其他；

（10）医疗风险事件：术后并发症、术后大出血、栓塞类、其他。

（11）医疗处置事件：误诊、误治、漏诊、漏治、治疗不当或错误、延误诊治、产伤-新生儿、拒收患者、遗忘处置、医生越级手术、患者病情意外恶化、超越权限使用麻精药品、医嘱错误、错误患者、错误部位、错误器材、医嘱遗漏、遗忘未治疗延期、事件或程序错误、不必要的治疗、灭菌消毒错误、医生未执行查对制度、诊疗信息传递错误、其他。

（12）急救处置事件：急救过程中引发的不良事件。

（13）劳动纪律事件：上班或值班时间擅自离岗，班前班中饮酒影响工作;进行诊疗过程中，不遵守职业礼仪，聊天、其他。

（14）其他医疗事件：诊断错误、治疗不当、诊治不及时、风险评估不足、医患沟通不到位、信息传递错误、患者识别错误、其他。

2.医技类：医技检查类事件、实验室事件、医学检验类事件、内窥镜管理事件、体格检查事件等。

（1）医技检查类事件：拍错部位、错做项目、漏做项目、漏报结果、报告延时、报告错误或不严谨、违反操作规程、危机值未报或不规范、报告单丢失、报告单发错、增强检查时过敏反应、患者身份识别错误、病人出现过敏反应、病人及家属将磁铁性物质带入检查室，导致进入检查室人员损伤、技师未认真检查；

（2）实验室事件：丢失或弄错标本、容器错误、运送延迟、标本存储错误、采集错误、标识错误、标本损失、采集标本破损、标本未抗凝、采集量错误、无质量控制、质控失控未纠正、漏报、错报、迟报结果、标本漏检或遗失、患者身份标识错误、读片错误或工作态度不严谨、未按规定登记、交接、其他；

（3）医学检验类事件：开标本漏检、容器错误、运送延迟、标本储存错误、采集时机错误、标本遗失、部位错误、标签错误、采集方法错误、采集错误、损失标本、标本无标识、标识错误、标识不规范、患者状态错误、拍错部位、丢失或弄错标本、报告错误、容器选择错误、漏报、错报、迟报结果、采集标本破损、标本未抗凝、采集量错误、患者身份识别错误、读片错误或工作态度不严谨、未按规定登记、交接、其他

（4）内窥镜管理事件：在使用内窥镜检查下消化道、上消化道、呼吸道、尿道、腹腔、胸腔、关节、其他等部位发生不良事件

3.护理类：包括护理给药缺陷事件、管路滑脱事件、药物渗出/外渗事件、血型鉴定/交叉配血事件、压力性损伤(压疮)事件、跌倒事件、坠床事件、检验用标本事件、皮肤损伤事件、走失事件、自杀/自伤事件、护理操作与管理事件、产科分娩错误事件、暴力攻击（伤人、损物）事件、噎食/误吸/窒息事件、吞食异物事件、约束不良事件、护理记录事件、违反规程事件、供应室事件、其他护理事件。

（1）护理给药缺陷事件：用药对象错误、用药时间错误、用药剂量错误、用药速度不恰当、配伍禁忌、用药途径错误、静滴渗漏、其他；

（2）管路滑脱事件：气管插（套）管、动脉插管、脑室引流管、胸腔引流管、临时起搏器、深静脉置管（PICC）、深静脉置管（CVC）、造瘘管、腹腔引流管、透析管路、空肠管、胃管、尿管、其他；

（3）药物渗出/外渗事件：静脉输液过程中，非腐蚀性药物/腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织；

（4）血型鉴定/交叉配血事件：漏采集、采集错误患者、采集量错误、其他；

（5）压力性损伤（压疮）事件：皮肤或皮下组织由于压力或摩擦力等引起局限性损伤；

（6）跌倒事件：突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上引起的；

（7）坠床事件：因意外坠床至地面或其他平面导致患者发生伤害的不良事件；

（8）检验用标本事件：身份识别错误、标本漏采、容器错误、运送延迟、标本储存错误、标本遗失、标签错误、采集量错误、标本盒发放错误，并留取、标本盒发放错误，但及时发现并未留取、报告错误、其他

（9）皮肤损伤事件（压疮除外）：烧烫伤、冻伤、失禁性皮炎、割伤、挤伤、擦伤、其他；

（10）走失事件：由于疏忽或看护不当引起的病人走失；

（11）自杀/自伤事件：患者因抑郁或药物治疗等因素造成的自伤/自杀事件；

（12）护理操作与管理事件：护理在日常操作行为中发生或即将发生的不良事件；

（13）产科分娩错误事件：在分娩过程中因操作不当发生的不良事件；

（14）暴力攻击（伤人、损物）事件：患者因药物、情绪原因造成的暴力攻击事件

（15）噎食/误吸/窒息事件：患者因疾病或其他因素导致的出现的噎食/误吸/窒息事件；

（16）吞食异物事件：因患者出现幻觉或异食癖等原因造成的吞食异物事件；

（17）约束不良事件：医务人员用力不平稳或患者极度反抗造成的约束不良事件；

（18）护理记录事件：护理记录书写不及时，不规范，不及时归档等问题造成的不良事件；

（19）违反规程事件：护理人员违规操作，漏作监测等相关不良事件；

（20）供应室事件：消毒物品不合格、热原试验阳性、器械包标识与物品不符、后期处理不达标等；

（21）其他护理事件：除上述外，相关护理过程中出现的不良事件，如误吸/窒息、不正确执行或漏执行各种治疗、危重患者漏测生命体征影响病情及治疗、其他。

4.药品类：药品不良反应事件、药品质量事件、用药错误事件、调剂差错不良事件。

（1）药品不良反应事件：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应；

（2）药品质量事件：药品污染、药品成分缺陷、药品失效、药效过强或减弱、药品包装缺失（如空包装、无说明书等）、药品误导（如药品名称、说明书、标签或包装引起的误导）、外包装问题（如印刷、破损等）；

（3）用药错误事件：用药对象、品种、用量、用法、相互作用、重复给药、其他错误；

（4）调剂差错不良事件：规格、品种、数量、剂量、剂型、给药途径、疗程、禁忌、给药时间、配伍、其他错误。

5.输血类：药品不良反应事件、药品质量事件、用药错误事件、调剂差错不良事件。

（1）输血不良反应事件：正常输血情况下引起的不良反应事件；

6.院感类：职业暴露事件、院内感染相关事件；

（1）职业暴露事件：医务人员出现锐器伤，破损皮肤或粘膜暴露等造成体液皮肤暴露的不良事件；

（2）院内感染相关事件：病人（含医务人员）在住院期医院内获得发生的相关感染事件。

7.医疗器械类：可疑医疗器械事件、院内医疗设备事件、医疗设施事件、医用氧与负压事件；

（1）可疑医疗器械事件：指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件；

（2）院内医疗设备事件：医务人员操作不熟悉，设备老化问题，设备电路故障，设备计量故障，设备配套系统故障，备机械故障（损坏、脱落、断裂）等引起的不良后果事件

（3）医疗设施事件：医疗设施损坏、医疗床故障、软件、硬件故障、其他。

（4）医用氧与负压事件：氧气供应故障、氧气管道漏气、氧气压力低或无、其他

8.后勤类：基建相关事件、基建基础设施事件、用水事件、用电事件、制冷通风事件、危化品相关事件、物业相关事件；

（1）基建相关事件：建设噪音、建设引起的刺激性气味、扬尘、建筑垃圾清理、其他

（2）基建基础设施事件：瓷砖脱落、墙皮脱落、玻璃脱落、洗手盆脱落、天花板脱落、其他；

（3）用水事件：楼房漏水、暖气爆裂泛水、水管爆裂、下水道堵塞、雨水泛水、停水、其他；

（4）用电事件：停电、供电设施损坏、电梯故障、电梯设施损坏、电梯困人、其他；

（5）制冷通风事件：排风扇故障、空调故障（不工作）、空调漏水、空调外观损坏、热水器故障、茶水热水器故障、其他；

（6）危化品相关事件：危化品伤人、危化品丢失、危化品误食、其他；

（7）物业相关事件：卫生环境差、未放置警示牌、运送医疗垃圾错误、医疗垃圾丢失、其他；

9.信息类：信息安全不良事件

（1）信息安全不良事件：信息系统故障、信息设备（门诊病房电脑、打印机等）故障、网络瘫痪等信息相关不良事件。

10.投诉纠纷类：医疗纠纷隐患事件

（1）医疗纠纷隐患事件：因发生不可预防的医疗安全（不良）事件，导致患方索赔等可能发生的医疗纠纷；

11.治安类：治安事件

（1）治安事件：偷窃、盗窃、婴儿被偷、监控死角、重要通道阻塞、殴打医务人员、其他；

12.其他类：其他事件（不明分类）

（1）其他事件（不明分类）：不明分类，患者不满，可能发生医疗纠纷等事件。

危害度评估分级

(SeverityAssessmentCode,简称SAC)

医院医疗安全（不良）事件严重程度评估法则，应采用国际严重性分级代码(SeverityAssessmentCode,SAC)分级统计，按照医疗安全（不良）事件发生频率和严重程度分为四级，如下图所示。

注：l=Extremerisk极度危险事件：立即报告院领导，进行根本原因分析（RCA)，作预防或强制性改善行动，持续监管，医院督查。

2=Hlghrisk高度危险事件：相关职能部门对现有的措施、制度及流程进行回顾评估和原因分析,必要时进行RCA，制定具体的改善行动计划，并持续监管。

3=Mediumrisk中度危险事件：相关部门提出相对应变措施或管理程序，并加强检查、督导。

4=Lowrisk低度危险事件：科室分析原因，完善防范措施，进行常规程序管理。

报告原则

1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[]号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性（自愿性）和非处罚性的特点。

报告内容与时限

1.医疗安全（不良）事件报告内容应包括报告时间、事件发生时间、报告人信息、患者信息、事件类别、事件级别、发生场所、事件经过、发生的原因、采取的措施和处理情况等。

2.发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件的，应当立即报告，并于12医院安全（不良）事件管理系统报告；Ⅲ、Ⅳ级事件应于24小时内登陆系统报告。

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