病例讨论一例脑干出血后多系统功能障
汇报者：王康玲、钟海鹂
编辑：刘胜乐
病例简介
患者钟X，男，49岁，因“右侧肢体乏力2年余”入院。
现病史：患者家属代诉，患者于年9月21日晨起时突发意识不清，床边有呕吐物，为非咖啡样胃内容物。未见患者肢体抽搐、口角抽搐、口吐白沫、大小便失禁等，医院，行头颅CT检查提示“脑干出血”，后转诊至广医院，再次行CT及MRI检查后提示脑干出血（约7ml），立即予气管切开并药物营养神经、减轻脑水肿等支持治疗。
患者病情平稳后来我院就诊，神志逐渐转醒，肢体活动较前好转，但不能言语，进食呛咳。予药物营养神经、化痰等对症处理，复查头颅CT见脑干出血较前吸收明显。
10月26日患者突发高热，伴呼吸急促，心率快，血压低，复查血常规和降钙素原考虑“感染性休克”，立即予心电监护、抗感染，血管活性药物维持血压并补液等对症支持治疗，患者病情较前好转，生命体征平稳后出院。其后2年间患者辗医院行康复治疗。今患者为进一步治疗来我院，门诊拟“脑干出血后遗期”收入院。
患者目前神志清，认知力、理解力尚可，可用简单词语对答，言语含糊，进食有呛咳，易流涎，四肢肢体乏力、协调性欠佳，右侧肢体乏力较明显，头控差，坐立平衡差，不能自主站立及行走。体重无明显变化，大便需开塞露辅助，小便正常。
既往史：既往有高血压病史5年余，血压最高/90mmHg，此次发病前不规律口服络活喜，未规律监测血压。年曾因”胃溃疡出血”医院行保守治疗。否认糖尿病、急性传染病史。否认外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史。
个人史：出生于广东省廉江市，长期居留于原籍。无工业毒物、粉尘、反射性物质接触史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。
家族史：父亲患有“高血压、糖尿病”。否认家族中有类似患者。
婚育史：已婚已育。育有1子1女。
专科查体
神志清楚，查体合作。定向力、记忆力等因构音障碍未能配合检查。不能行走。
左侧眼角膜浑浊。视物模糊，双侧眼球各方向运动自如，双侧眼球有复视、有震颤。
双侧闭目、皱额、鼓腮、咀嚼动作完成减弱。
口角偏右,伸舌偏右，左侧鼻唇沟变浅。
饮水有呛咳,吞咽困难,咽反射减弱。
构音模糊，可用简单词语进行表达，发声困难、费力，清晰度差，有鼻音。
右侧胸锁乳突肌、斜方肌萎缩,右侧转颈、耸肩减弱。
四肢肌张力正常。
肌力：右上肢肌力2级，右下肢肌力2级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级。
右侧浅感觉减弱，四肢深感觉减弱。
双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射-，双侧桡骨膜反射-，左侧膝反射++，右侧膝反射+++，双侧跟腱反射++。
双侧踝阵挛阳性，双侧Babinski征阳性。
功能检查
Brunnstrom偏瘫运动功能评价：
左上肢Ⅵ级，左手Ⅵ级，左下肢Ⅳ级，右上肢II级，右手Ⅴ级，右下肢II级
Barthel指数评定总分0分
饮水试验Ⅴ级
肌张力Ashworth分级：左上肢0级，左下肢0级，右上肢0级，右下肢0级
辅助检查
-09-25医院MR：脑干脑出血（量约9ml）。
-11-22医院CT：脑干出血复查，脑干左侧份低密度灶范围同前，幕上脑室轻度扩大同前；两侧半卵圆中心、左侧脑室体后部腔隙性脑梗塞灶，左侧蝶窦积液。
-10-27医院MR：1.考虑桥脑、左侧大脑脚出血灶（慢性期），含铁血黄素沉积；2.双侧额顶叶、半卵圆中心、放射冠、侧脑室后角部分少许软化灶；3.脑萎缩。
检验结果：入院查血常规、甲功五项、血糖、尿常规、粪常规未见异常。
年12月15日血生化：尿素8.78mmol/L，尿酸umol/L。
年12月30日血生化：尿素8.48mmol/L，肌酐.67umol/L，尿酸umol/L，甘油三酯2.35mmol/L。
心电图：窦性心律，左心室高电压。
双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜粗糙、增厚，附壁斑块形成。
心脏彩超：主动脉退行性变并轻度反流；E/A倒置。
年12月28日吞咽造影报告：1.咽功能明显异常，口腔期、咽期吞咽功能障碍隐性和显性误吸；2.建议糊状食物2-4毫升，半流质，流质等会误吸，需加凝固粉呈糊状再进食。低头进食，进食后应多次吞咽，清理喉咙。
患者自年9月脑干出血后留置胃管鼻饲进食，年9月始间歇性胃管进食，约1月前可经口进食糊状、少量半流质食物。
-11-17医院胸部CT：1.双肺间质性炎症，建议复查；2.胆囊多发结石。
-1-5医院头颅CT：对比-01-08CT片，桥脑左份、左侧桥臂较前萎缩，内低密度灶较前缩小、密度减低；幕上脑室轻度扩大程度较前稍减轻；两侧半卵圆中心、放射冠区及左侧脑室三角旁多发腔隙性脑梗塞灶较前稍增多。
入院诊断
1.脑内出血后遗症
（1）运动功能障碍
（2）吞咽障碍
（3）构音障碍
（4）ADL重度依赖
2.高血压3级很高危
3.血管性痴呆
输入标题药物治疗：降压、补充叶酸、营养神经、调脂稳定斑块等。
康复治疗：偏瘫肢体综合训练、肺功能训练、神经肌肉电刺激、肢体正负压、作业治疗、站立架、肌电生物反馈、吞咽肌电刺激、吞咽功能训练、言语治疗、针灸、高压氧治疗等。
讨论内容
Q1.患者构音障碍类型
Q2.针对该患者的言语及吞咽情况，有无重点治疗方向及目前治疗相关进展
Q3.患者预后情况
构音障碍概念和分类
构音障碍评估
构音障碍治疗
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