2016ISC特别报道无症状颈
医院董漪董强
年ISC大会报道发布了无症状颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术(CAS)与颈动脉内膜剥脱术（CEA）相比，支架术并不差于手术治疗。但也许这并不代表真实事件的情况。英国无症状颈动脉研究1历时五年的随访结果同时在新英格兰杂志在线发表。
该研究入组了例6个月内无症状的颈动脉狭窄患者，入组标准中颈动脉狭窄至少超过70%。患者平均年龄为68岁，大于60%为男性患者。例患者被分派至支架组。报道了CEA术后5年的主要终点事件发生率为3.8%；而CAS为3.4%，经过非劣式统计分析得出p=0.01。如在其他的观察研究中发现的类似，本研究也发现颈动脉支架术后30天内的事件发生率高于手术组（2.9%vs1.7%,P=0.33）。即使如此，支架术后大多以小卒中为主，因此该研究的作者强调，其实两个干预方式预防卒中的作用类似，因此也许颈动脉支架成形术可作为CEA的替代治疗。
作者也提出本研究由于入组研究速度较慢，在技术飞速发展的今天，年启动的研究，至年的技术及器材已经有了相当的不同。因此年终止了研究。并因此预测，本研究的效力只能达到75%。
至今，越来越多的研究发现降低LDL水平，降低血糖、血压及强化他汀治疗，饮食及运动就可大大减少卒中发生。因此在CREST2也进一步探索支架治疗与现代药物治疗的获益比较
参考文献：
SourceReference:LB25randomizedtrialofstentversussurgeryforasymptomaticcarotidstenosis:initialandfive-yearresultsofACT1trialISC.
SourceReference:Rosenfield,KetalRandomizedtrialofstentversussurgeryforasymptomaticcarotidstenosisNEnglJMed;DOI:10./NEJMoa.
[ISC特别报道]糖尿病药物可以减少卒中后心脑血管事件再发
年ISC大会报道发布了降糖药吡格列酮可减少卒中后的心脑血管事件再发。吡格列酮是一个PPAR-r降糖药，可减少胰岛素抵抗。但糖尿病药物用于卒中患者，神奇地降低了心脏事件及卒中再发的风险，此IRIS研究结果同时在新英格兰杂志在线发表。
糖尿病该怎么治疗？运动、饮食、减重以及药物治疗。我们的患者往往很容易接受最后一种方式，而非前面三种。糖尿病当然是卒中的主要合并疾病，但要问及无糖尿病的卒中患者怎么治疗？也许没有指南将降糖药物作为卒中预防药物列出，至少不会提到ASA（阿司匹林、他汀及控制血压）的高度。本研究非常有趣的找到了“胰岛素抵抗”的切入点，扩大了糖尿病药物的使用范围，却惊奇发现吡格列酮的神奇作用
IRIS研究入组了年龄大于40岁，TIA或卒中发病6个月内且不伴糖尿病及心脏衰竭史的患者，入组前检测确认患者存在胰岛素抵抗。予以吡格列酮治疗作为干预，比较5年内的卒中事件及心血管时间发生率。研究共纳入患者进行随机分组，其平均年龄为63.5岁，结果发现吡格列酮组的综合事件发生率9%vs安慰剂组11.8%，因此吡格列酮可降低心脑血管的发生。
另外，值得一提的是，吡格列酮曾经有个一PPAR-r的类似药物：罗格列酮，但当时由于心脏鄹停的副作用而退出市场。作者也提及，吡格列酮也存在类似副作用，同时还增加肿瘤的发生率。因此是否能进一步获得更多适应症，作为神经保护剂用于卒中有待于更多的验证
参考文献
KernanWN,etalPioglitazoneafterischemicstrokeortransientischemicattackNEnglJMed;DOI:10./NEJMoa.
SemenkovichCFInsulinresistanceandalong,strangetripNEnglJMed;DOI:10./NEJMe.
[ISC特别报道]CREST研究“十年”
虽然CREST研究十年发现支架还是可以作为替代治疗的，但说到底颈动脉内膜剥脱术仍然应是主流治疗方案。年CREST研究在ISC会议报道了经过5年随访，内膜剥脱术与支架置入术效果类似的话，那十年如何？重度颈动脉狭窄的患者经过手术或支架治疗后10年，就几乎与同龄正常健康的卒中风险类似了，这个研究的结果与大会报道同时发表在新英格兰杂志上。
回顾CREST研究，共纳入了里患者，其中47.2%为非症状性患者，其中例患者（52.5%症状性患者）进行了十年随访。10年随访结果发现，联合终点事件（卒中、心肌梗塞及死亡）两组之间类似。在支架组11.8%的患者发生了联合终点（95%CI9.1%-14.8%）而相比手术组9.9%的患者发生了联合终点（95%CI7.9%-12.2%）。
与刚发表的ACT-1研究至纳入了无症状颈动脉狭窄患者不同，CREST研究纳入了症状性及非症状性颈动脉狭窄的患者。类似的两个研究都存在相同的不足，由于研究设计的年代关系，药物组的干预并不如近年如此有效。药物治疗方案是基于年的认知，而对于现今来说，已经是落后太多了。
现代的药物治疗需要严格的控制“收缩压低于mmHg，LDL低于70mg/dl,糖化血红蛋白水平更低，甚至还有强化他汀治疗。同时还有戒烟、饮食、锻炼”。
但从CREST的研究结果来说，确实肯定了支架治疗并不差于手术治疗，虽然早期增加围手术期事件，绝大多数是小卒中，这与ACT-1的结果是高都一致的。
同期的新英格兰杂志发表了J.DavidSpence和A.RossNaylor合作的编者按，提出现代的药物治疗的获益具有很大的潜力，刚刚发表的ACT-1及CREST研究结果提示无症状颈动脉狭窄的患者在过去20年的时间发生率已经显著下降。
Brott,TGLB10:carotidendarterectomyversusstentingfortreatmentofcarotidarterystenosis:Long-termresultsofthecarotidrevascularizationendarterectomyvs.stentingtrial(CREST)ISC.
BrottTG,etalLong-termresultsofstentingversusendarterectomyforcarotidarterystenosisNEnglJMed;DOI:10./NEJMoa.
SpenceJD,etalEndarterectomy,stentingorneitherforasymptomaticcarotidarterydiseaseNEnglJMed;DOI:10./NEJMe.
[ISC特别报道]ARUBA研究报道顺其自然更好颅内动静脉畸形到底是谁的“菜”？来自洛杉矶的ISC大会报道了ABURA研究长达5年的随访发现也许顺其自然更好。ARUBA研究是一项多中心、前瞻性、平行设计、开放、随机对照临床研究，比较未破裂颅内动静脉畸形的药物治疗与手术干预治疗的效果。该研究启动自年，至年由于两组之间显著差异，由NIH/NINDS制定的DSMB运行了预先设计的内部分析后提前终止。本研究共入组了例，按照1：1随机入组。干预组可通过药物治疗联合血管内治疗、手术和/或放疗进行干预。主要终点事件为症状性卒中或死亡；次要终点事件为改良Rankin评分。平均随访时间达到33个月的时候，药物治疗组卒中及死亡风险低于手术干预组的患者HR=0.27,95%CI0.14-0.54。于是DSMB建议随访至5年，以观察是否这样的差异始终存在。进一步统计分析发现，每手术干预五个患者就会有1个患者受害。按照设计方案分析，干预组发生主要终点事件的风险更高(40.6%vs10.8%,P0.)，也就是说每手术3个患者就会有1个患者受害。研究者也指出，大多数患者从干预到发生终点事件的时间仅1天，也就是说这是与干预显著相关的终点事件。
次要终点事件是改良Rankin评分2分级以上，研究结果发现干预组比例远远高于药物组(意向性分析38%vs18%；按预案分析40%vs17%)。任何亚组分析都没有发现干预组存在优势。
北美地区每年大致有例新发的动静脉畸形，其中60%为未破裂动静脉畸形，其出血率仅为2.1%。作为医生，首先应该做到的是“donoharm”，Reference:StapfC,etalArandomizedtrialofunrupturedbrainAVMs:Five-yearresultsISCMeeting;AbstractLB11.
[ISC特别报道]脑室出血再用点Tpa!脑室出血该怎么治疗？首选神经外科的血肿清除术可能是毋庸置疑的。可是ISC会议上，来自约翰霍普金斯的学者报道了一项激动人心的研究结果，给脑室出血的患者来点Tpa也许也不错，可减少致残率。DanialHanley及其团队在ISC大会上汇报了CLEARIII的研究结果:Tpa治疗脑室内出血，而且血肿越大，疗效越好。如果能清除85%以上的血肿则很有可能获益，而最大获益的都是清除血肿超过90%的患者。
原本危重卒中的患者需要快速止血同时将血肿清除，才能更好的保留神经功能。因此，以往神经外科医生会通过防止脑室引流来改善患者的脑脊液循环速度，同时减轻颅内压，帮助血块排出。而如果加用Tpa，那血块就不易凝结，更容易排除。于是，该团队历经十年，入组了例危重脑室出血版少量颅内出血的患者。此类卒中患者的死亡率高达50%，剩余的幸存者可能80%以上存在重度残疾。该研究将患者随机分组为低剂量Tpa每8小时1mg，最多12次；采用生理盐水作为对照组。主要终点时间是改良Rankin评分，随访30天、天及天的预后。至天使就发现药物组比安慰剂组的神经功能改善更明显。次要终点事件是格拉斯哥昏迷评分，可降低10%的死亡率及感染并发症。进一步分析得出，每治疗10个患者就有一个患者获益。
Reference:HanleyDFClotlysis:evaluatingacceleratedresolutionofintraventricularhemorrhage(CLEARIII)resultsISC.
AwadIAEfficiencyofintraventricularhemorrhageremovaldeterminesmodifiedrankinscalescore(CLEARIII)ISC.
[ISC特别报道]颈动脉斑块到底要不要紧？
前瞻性研究认为即使狭窄不超过50%，动脉粥样硬化的斑块仍可能与卒中发生相关。于是，例心源性卒中、小血管闭塞或不明原因卒中的患者通过MR检查评估斑块内出血发现，20.2%患者存在同侧颈动脉的不稳定斑块以及小于50%颈动脉狭窄，而对侧颈动脉的不稳定斑块仅8.3%（p=0.01）。
斑块内高信号的患者较少，因此还需要更大样本量的研究或是前瞻性随访这部分患者的卒中再发情况。尤其是隐源性卒中患者中存在着显著差异，因此可能指导二级预防还是有所帮助的。该研究提出大动脉粥样硬化的标准如果仅限于狭窄超过50%以上也许是不够的。即使斑块狭窄并未超过50%，对于存在这部分不稳定斑块的患者，也有必要进行强化药物治疗，
Reference:GuptaA,etalAssociationbetweenNon-StenosingCarotidArteryPlaqueonMagneticResonanceAngiographyandAcuteIschemicStrokeJACCCardiovascImaging.
[ISC特别报道]CREST研究“十年”
虽然CREST研究十年发现支架还是可以作为替代治疗的，但说到底颈动脉内膜剥脱术仍然应是主流治疗方案。年CREST研究在ISC会议报道了经过5年随访，内膜剥脱术与支架置入术效果类似的话，那十年如何？重度颈动脉狭窄的患者经过手术或支架治疗后10年，就几乎与同龄正常健康的卒中风险类似了，这个研究的结果与大会报道同时发表在新英格兰杂志上。
回顾CREST研究，共纳入了里患者，其中47.2%为非症状性患者，其中例患者（52.5%症状性患者）进行了十年随访。10年随访结果发现，联合终点事件（卒中、心肌梗塞及死亡）两组之间类似。在支架组11.8%的患者发生了联合终点（95%CI9.1%-14.8%）而相比手术组9.9%的患者发生了联合终点（95%CI7.9%-12.2%）。
与刚发表的ACT-1研究至纳入了无症状颈动脉狭窄患者不同，CREST研究纳入了症状性及非症状性颈动脉狭窄的患者。类似的两个研究都存在相同的不足，由于研究设计的年代关系，药物组的干预并不如近年如此有效。药物治疗方案是基于年的认知，而对于现今来说，已经是落后太多了。
现代的药物治疗需要严格的控制“收缩压低于mmHg，LDL低于70mg/dl,糖化血红蛋白水平更低，甚至还有强化他汀治疗。同时还有戒烟、饮食、锻炼”。
但从CREST的研究结果来说，确实肯定了支架治疗并不差于手术治疗，虽然早期增加围手术期事件，绝大多数是小卒中，这与ACT-1的结果是高都一致的。
同期的新英格兰杂志发表了J.DavidSpence和A.RossNaylor合作的编者按，提出现代的药物治疗的获益具有很大的潜力，刚刚发表的ACT-1及CREST研究结果提示无症状颈动脉狭窄的患者在过去20年的时间发生率已经显著下降。ReviewedbyF.PerryWilson,MD,MSCEAssistantProfessor,SectionofNephrology,YaleSchoolofMedicine
Reference:Brott,TGLB10:carotidendarterectomyversusstentingfortreatmentofcarotidarterystenosis:Long-termresultsofthecarotidrevascularizationendarterectomyvs.stentingtrial(CREST)ISC.
SourceReference:BrottTG,etalLong-termresultsofstentingversusendarterectomyforcarotidarterystenosisNEnglJMed;DOI:10./NEJMoa.
SourceReference:SpenceJD,etalEndarterectomy,stentingorneitherforasymptomaticcarotidarterydiseaseNEnglJMed;DOI:10./NEJMe.DontMessWithBrainTangles,StudyWarns[ISC特别报道]ARUBA研究报道顺其自然更好颅内动静脉畸形到底是谁的“菜”？来自洛杉矶的ISC大会报道了ABURA研究长达5年的随访发现也许顺其自然更好。ARUBA研究是一项多中心、前瞻性、平行设计、开放、随机对照临床研究，比较未破裂颅内动静脉畸形的药物治疗与手术干预治疗的效果。该研究启动自年，至年由于两组之间显著差异，由NIH/NINDS制定的DSMB运行了预先设计的内部分析后提前终止。本研究共入组了例，按照1：1随机入组。干预组可通过药物治疗联合血管内治疗、手术和/或放疗进行干预。主要终点事件为症状性卒中或死亡；次要终点事件为改良Rankin评分。平均随访时间达到33个月的时候，药物治疗组卒中及死亡风险低于手术干预组的患者HR=0.27,95%CI0.14-0.54。于是DSMB建议随访至5年，以观察是否这样的差异始终存在。进一步统计分析发现，每手术干预五个患者就会有1个患者受害。按照设计方案分析，干预组发生主要终点事件的风险更高(40.6%vs10.8%,P0.)，也就是说每手术3个患者就会有1个患者受害。研究者也指出，大多数患者从干预到发生终点事件的时间仅1天，也就是说这是与干预显著相关的终点事件。
次要终点事件是改良Rankin评分2分级以上，研究结果发现干预组比例远远高于药物组(意向性分析38%vs18%；按预案分析40%vs17%)。任何亚组分析都没有发现干预组存在优势。
北美地区每年大致有例新发的动静脉畸形，其中60%为未破裂动静脉畸形，其出血率仅为2.1%。作为医生，首先应该做到的是“donoharm”，Reference:StapfC,etalArandomizedtrialofunrupturedbrainAVMs:Five-yearresultsISCMeeting;AbstractLB11.
[[ISC特别报道]脑室出血再用点Tpa!脑室出血该怎么治疗？首选神经外科的血肿清除术可能是毋庸置疑的。可是ISC会议上，来自约翰霍普金斯的学者报道了一项激动人心的研究结果，给脑室出血的患者来点Tpa也许也不错，可减少致残率。DanialHanley及其团队在ISC大会上汇报了CLEARIII的研究结果:Tpa治疗脑室内出血，而且血肿越大，疗效越好。如果能清除85%以上的血肿则很有可能获益，而最大获益的都是清除血肿超过90%的患者。
原本危重卒中的患者需要快速止血同时将血肿清除，才能更好的保留神经功能。因此，以往神经外科医生会通过防止脑室引流来改善患者的脑脊液循环速度，同时减轻颅内压，帮助血块排出。而如果加用Tpa，那血块就不易凝结，更容易排除。于是，该团队历经十年，入组了例危重脑室出血版少量颅内出血的患者。此类卒中患者的死亡率高达50%，剩余的幸存者可能80%以上存在重度残疾。该研究将患者随机分组为低剂量Tpa每8小时1mg，最多12次；采用生理盐水作为对照组。主要终点时间是改良Rankin评分，随访30天、天及天的预后。至天使就发现药物组比安慰剂组的神经功能改善更明显。次要终点事件是格拉斯哥昏迷评分，可降低10%的死亡率及感染并发症。进一步分析得出，每治疗10个患者就有一个患者获益。
Reference:HanleyDFClotlysis:evaluatingacceleratedresolutionofintraventricularhemorrhage(CLEARIII)resultsISC.
AwadIAEfficiencyofintraventricularhemorrhageremovaldeterminesmodifiedrankinscalescore(CLEARIII)ISC.
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