影像挑战15岁男孩，发热，头痛和感觉异
15岁男孩，表现为发热，头痛和感觉异常12天。入院时有发热（38.3℃），皮肤无瘀点瘀斑，无局灶性神经功能缺失症状，但包括脑膜刺激征在内的神经系统查体均无殊。实验室检查提示血红蛋白11g/dl，白细胞计数/mm3，血小板计数/mm3，但第二天跌至/mm3，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，碱性磷酸酶56U/L。其他生化指标，肾功能，血糖，电解质，动脉血气分析等正常。外周血涂片未见疟原虫。脑脊液常规和生化检查正常。脑电图可见全面性慢波。头颅MRI可见双侧顶枕叶和左侧额叶异常信号（左侧半球病灶较右侧半球更明显）。双侧基底节区可见轻度T2高信号。注射对比剂后可见脑回样强化，提示皮质层状坏死（图1）。
（图：A：T1WI；B：T2WI；C：FLAIR；可见双侧顶叶和枕叶曲线样高信号皮层病灶；D：DWI上可见轻度脑回弥散受限；E：梯度回波序列可见病灶伴出血；F：增强T1可见脑回样强化病灶）
诊治经过
血清和脑脊液登革病毒IgM抗体阳性。经相应治疗后患者7天内好转。
最终诊断
登革病毒性脑炎
讨论
登革热是一种由登革病毒经蚊媒传播引起的急性虫媒传染病，流行于多个国家。累及中枢神经系统的登革病毒感染主要有3种类型：登革热，登革出血热和登革休克综合征。脑炎是登革病毒感染的严重并发症，在上述3种类型中均可出现。
通常认为登革病毒为非嗜神经病毒，其感染所致神经系统并发症可能有多种机制，如系统性代谢紊乱，肝肾功能障碍，直接侵袭感染，感染后免疫反应，血管通透性和血液流动异常以及凝血疾病等。病毒可能通过被感染的巨噬细胞进入神经系统。
登革病毒性脑炎患者的影像学表现多样，也有近半数患者可无明显异常。T2WI/FLAIR上常可见双侧脑室旁包括基底节的多灶性高信号。脑干、小脑、胼胝体和丘脑也可受累。多数急性出血性脑炎患者梯度回波序列可见片状出血区。登革病毒感染也可表现为急性播散性脑脊髓炎，T2WI可见皮层下和脑室旁白质异常信号，伴或不伴灰质受累，这是一种免疫介导的疾病，对静脉注射甲强龙反应较好。
皮质层状坏死是一影像学术语，常用于描述T1WI上高信号的皮层病灶，呈脑回样分布。病理学上可见累及神经元，胶质细胞和脑血管的特殊皮层坏死。通常由缺氧和代谢性疾病所致，如低血糖，中毒，缺氧缺血性脑病，肾脏和肝脏功能障碍，也可见于脑炎患者。
我们推测本例患者皮质层状坏死的主要原因是登革病毒的直接感染。代谢异常，即轻度的肝功能障碍可能是第二位原因。血小板计数降低以及肝肾功能紊乱有助于登革病毒性脑炎的诊断。
[参考文献]
GargRK,RizviI,IngoleR,JainA,MalhotraHS,KumarN,BatraD.Corticallaminarnecrosisindengueencephalitis-acasereport.BMCNeurol.Apr20;17(1):79.
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