学术荟萃郭瑞威ACS抗栓治疗合并出

郭瑞威

医院

副主任医师，副主任，博士后，博士研究生导师，云南省中青年学术技术带头人，享受军队优秀岗位津贴...

　　急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石是抗栓治疗，尤其是接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，双联抗血小板治疗更是必不可少。但是抗栓治疗是个双刃剑，因抗栓治疗导致的各种出血并发症也日渐增加，给临床诊治带来了很大的麻烦，为让广大临床医生在遇见此类情况时，治疗有所遵循，年韩雅玲院士、聂绍平教授组织多学科专家制定了《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》，在此就该共识中出血后处理进行解读。一、出血的分级

　　ACS抗栓治疗特别是PCI术后发生出血，我们首先应该对出血进行分级，《共识》选用对PCI术后死亡率具有较高预测价值的出血学术研究会（BARC）制定的分类标准。BARC出血类型0级为无出血，依次递增至5级为致死性出血。3级出血是我们临床常遇见的，及时处理可以避免向病情恶化的方向发展。

二、颅内出血的处理

　　颅内出血是抗栓治疗的最严重并发症之一，常常危及生命。抗栓合并颅内出血除药物自身作用外往往有以下原因：1、合并高血压患者并长期控制不佳；2、脑淀粉样血管病、脑血管畸形等机体自身因素相关；3、合并有肝肾功能不全和凝血功能受损。

　　在PCI术后患者突发的意识改变但未发现心电图动态演变的患者应该首先考虑脑血管意外，及时行CT检查，一旦发生颅内出血，应尽快联合神经内科、神经外科等评估患者病情严重程度。风险评估结合临床、影像学和出血量进行。CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80HU；可用简易公式估算血肿的大小［血肿量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数，扫描层厚1cm］，但对于不规则血肿病灶，此计算方法则欠准确。

　　发现颅内出血临床应该首先停用抗血小板治疗和抗凝血治疗。输注新鲜血小板的获益尚不明确，也不常规推荐，仅推荐用于血小板数量显著减少的患者。同时应在神经内科医师配合下给予控制血压、降低颅内压等治疗。是否进行开颅手术是临床医生　　非穿刺部位相关出血以消化道出血为主。NCDRCathPCI注册研究显示，在PCI术后患者中，穿刺及操作相关的出血占42.1％，非穿刺部位出血占57.9％，其中消化道出血占16.6％，大多数为上消化道出血。

　　发生消化道出血主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查行风险评估。症状与体征评估包括血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。更为重要的是实验室评估：1、红细胞压积25％或者血红蛋白80g/l伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；2、对于BUN＜6.5mmol/l，血红蛋白≥g/l（男性）或≥g/l（女性），收缩压≥mmHg，脉搏＜次/min且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预。抗栓治疗合并上消化道出血的ACS患者抗栓治疗的调整需兼顾缺血与出血风险。共识建议：1、BARC3型的患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；2、BARC≥3型的患者，应考虑减少药物种类及剂量；3、当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗。

　　对于是否停用抗栓治疗应结合PCI手术的具体情况考虑，1、对于血栓事件高风险患者（如BMS置入≤1个月或DES置入≤3个月），应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；2、对于单用阿司匹林的消化性溃疡出血患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPIs治疗；3、对于明确存在胃黏膜损伤或溃疡的上消化道出血患者，使用氯吡格雷可能影响胃黏膜修复。

　　抗栓治疗合并上消化道出血患者的常用药物包括PPIs、H2受体抑制剂、胶体铋剂、硫糖铝、凝血酶等（表19）。PPIs是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物，治疗推荐使用泮托拉唑，首剂80mg弹丸注射，其后8mg/h静脉注射维持72h，可联合胃黏膜保护剂治疗。禁用静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等）。内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并上消化道出血处理的重要手段。一般认为，诊断性内镜检查较为安全，为出血低风险操作。合并BARC≥3型出血的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于24－48h内（严重出血12h以内）行内镜检查。对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。

四、穿刺部位出血的处理

　　穿刺相关出血包括穿刺部位出血和血肿、假性动脉瘤、腹膜后血肿等，近年随着经桡动脉径路的广泛应用、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）的限制使用以及比伐芦定用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降。

　　穿刺点出血和血肿和假性动脉瘤，BARC大多3型，为出血低危，不建议停用口服抗血小板药物，应确认穿刺点压迫位置是否准确、压力是否适当，并动态观察血肿消长，避免发生骨筋膜室综合征。骨筋膜室综合征，BARC大多3型，为出血低危，推荐停用抗凝药物和GPI，不建议停用口服抗血小板药物。若张力过大应保持患肢制动，给予20％甘露醇静脉滴注脱水和50％硫酸镁局部冷敷。若内科治疗无改善甚至加重，或筋膜间室压力30mmHg，应考虑尽早外科手术切开减压治疗

　　最为严重的是腹膜后血肿，BARC大多≥3型，为出血高危多发生于股动脉穿刺点位置偏高（腹股沟韧带以上）且未使用血管缝合装置的患者。如患者术后出现低血压、少尿、血红蛋白下降等活动性出血征象，应尽快排查有无腹膜后血肿可能。可首选腹部CTA检查。确诊后应立即心电监护、抗休克、纠正凝血功能异常，推荐停用抗凝药物和GPI，根据出血后再发缺血风险，推荐停用或逐步停用口服抗血小板药物，必要时输血治疗，每4～6小时检测血红蛋白直至病情稳定。如患者进行性失血、血流动力学不稳定、患侧肢体神经功能异常及严重疼痛，应考虑对穿刺点及时进行手术探查修补和局部减压。

　　ACS合并出血临床实践中我们还应该结合社会医学来处理，如果发生颅内出血，死亡率极高，我们在抢救病人的同时工作重点在家属，如果发生其它出血，死亡率低，我们的工作重点在病人。ACS抗栓治疗合并出血防大于治，我们应该术前结合评分系统继续评估并积极预防。