医学知识漫谈出血
出血是我们日常生活中常常遇到的问题。为此下面就谈谈遇到出血时我们的应对措施。
首先讲讲出血的危险。人吃五谷杂粮，随时会遇到出血。如果只是表皮有点出血，实在是没有什么大不了的，所以见了这类出血别害怕。但某些特殊部位的出血，却是要命的。
出血有什么危险?首先得看出血部位和出血速度。最危险的出血部位当然是颅内。一般而言，颅内出血如果超过40mL，就非常危险了。如果出血部位在脑干，恐怕还等不到这个程度，人早就没了。所以脑干出血最危险。有时诊断虽然很清楚，但医生却束手无策。我们去年底有个孕妇，来时昏迷不醒，做CT后发现脑干部位出血，把脑外科医生喊来，也没有办法。后来应家属要求请了国内顶尖级的专家来会诊，也说没有办法。好在我们把孩子取出来了，好好地交给家属，算是给了家属一点安慰。但同样是颅内出血，如果出血区域与脑室相连，血流入脑室内，恐怕就不那么危险了，至少可以维持几天。治疗及时的话，说不定还可以转危为安。人过40，脑血管容易发生意外，其中，有一个很重要的意外就是脑血管破裂出血，所以大家要多加小心。
第二个比较危险的部位，恐怕是心脏和心包了。这个地方出血，多毫升，也会将心包填塞，引起心脏泵血效率下降甚至无效，可以在几分钟内索人性命。
因此，遇到这种情况，急救医生恐怕来不及把人弄到手术室去，就地行事，有时还可以挽救患者的性命。去医院大厅内做了一次这样的英雄。要是医生来个签字划押之类的手续，这病人非死不可。即使在手术台上，有时也有危险。我听说过有这样一位兄弟：在做腹腔镜胆囊切除术时，这位老兄没有掌握好镜子的方向，不知道什么时候把心包给捅破了，患者立即出现心律加快、紊乱和血压下降。当时这位仁兄考虑了麻醉、呼吸和心脏问题，找他们一一会诊，但等心内科、呼吸内科的同道们到达手术室时，人已经没了。后来尸检结果表明，是锐器穿过膈肌，捅破了心脏，引起急性心包填塞，医院赔了很多钱，这位医生也下了岗。这位仁兄要是对自己的手术技能不那么自信，考虑到急性心包填塞的话，这个患者或许还有一点希望。因为病人毕竟是在台上，紧急手术的条件是再好不过的。大家看了这个案例别害怕，这是多年前的一个案子。这种急性心包填塞在临床上并不常见，不象颅内血管，会自发地破裂。心包出血多是外伤所致。
外伤引起的出血，流到衣服上，看起来很恐怖，但实际上象上面提到的，其实并不可怕。家属或病人往往一见到血，医院就诊。临床上最可怕的是看不见的出血，叫做“内出血”，比如腹腔、盆腔内的出血，因为看不到，家属或患者本人一般不会把这当回事，等到想看医生的时候，问题往往已经很严重了。
在妇产科见到的最常见的内出血是异位妊娠流产或破裂引起的(腹腔内)出血。这种出血与妊娠有关，意思是说妊娠产物(也就是我们所说的胚胎)由于种种原因，
没有进入子宫，而是在输卵管甚至在腹腔内某一部位着床，生长到一定程度，由于供应胚胎的血液不足，胚胎发育不良或死亡，形成异位妊娠流产，引起着床部位的小血管慢慢破裂、出血。这种患者往往有月经推迟、慢性腹痛和少许阴道出血的症状。以前没有超声，误诊的很多。现在有了超声扫描，加上生化检查，诊断已经不再是难事。加上这种出血的速度多数较慢，人的代偿能力很强，即使医生晚诊断一天两天，也不至于有生命危险。大学时老师说出血毫升以上就是大出血，就会休克，好像没有什么根据。根据做腹腔镜的经验，发现这种慢性出血在毫升以上但没有任何休克表现的患者很多。
同样是异位妊娠，如果胚胎生长得很好，不是流产而是破裂，尤其是小动脉破裂，不停地向外冒血，就非常危险。破裂引起的出血，达到多少会引起休克甚至索人性命?这得看出血的速度。比较大的血管出血，mL就引起患者晕倒甚至有休克症状。不过，多数人都要在mL以上才有休克表现。出现医院就诊的患者，一般表现得很重。抢救不及时，会有生命危险。
即使出血很多，医院输液，出血的后果也不会那么严重。有次我遇到一个患者，以恶心呕吐为首发症状，在急诊室就诊、输液。等到请妇产科医生会诊完毕，做手术时，发现出血量达多毫升。当时着实把我吓了一跳。这个人不仅没死，而且活得很好。后来进行病案分析，大家觉得医院急诊室输液，不仅稀释了血液，使得有效出血量减少，而且在某种程度上减轻了有效血容量减少的症状，是命大的一个重要原因。
妇产科患者除了这个异位妊娠破裂出血很危险外，还有就是卵巢破裂。卵巢破裂引起的出血可以发生在已婚妇女和未婚女孩。其机理是卵巢在排卵时，发生了血管破裂，或者排卵后所产生的黄体发生了破裂，引起出血。不过这类妇女出血，多数人出血量在0毫升以内。少数达到毫升的，但很少见。虽说是自发破裂，但有性生活的妇女中，往往是Happy所致。以前一年见不到几个，现在大概是看毛片的人多了，临床上也很常见，几乎每周都有。已婚妇女一般不大害羞，看医生时也不会扭扭捏捏，直接告诉医生病史，会减少很多冤枉检查。最恐怖的是一些未婚女孩，腹痛严重也不肯看医生。有时由母亲或姐妹们陪诊，又怕被家人知道，就隐瞒病史，导致误诊。
除卵巢会自发破裂外，肝脏和脾脏也会自发破裂。尤其是有了病变，更易发生自发破裂。多年前有位外科学前辈，夜里突然腹痛。医院后，大家准备抢救，不想老先生却说“你们放了我吧，别做了。我是肝癌破裂，没有什么做头(价值)。等我的孩子们来了，我交代几句后，给我多打点度冷丁，让我好好的走，
算是我们同事一场”。说者冷静有余，听者毛骨悚然。后来尸检结果表明，老先生真的是肝癌病灶破裂。但是直到他腹痛的前一天，他还在上班，没有表现出任何的异常，这才是大家真正感到惊异的。
如果说肝脏破裂往往是病变的结果，脾脏破裂却可以自发或与外伤有关。以前有人评价“武林高手”说，伤人不见伤，更不得失手，但却索人性命，估计这种情况就是其中之一。有次做手术，考虑患者是黄体破裂。开进去之后发现卵巢上虽然有个小口子在不停地冒血。但把卵巢缝好后，总觉得有什么地方不对劲，腹腔内总有新鲜血从肠间中冒出来。把外科医生术中会诊，切口从下往上拉，发现原来是脾上有个2cm大小的口子。问病人，病人沉默不语。问其丈夫，连哄带吓，才把这病史搞清楚：原来是两口子前一天吃饭时，丈夫把妻子“轻轻地”摸了一下，结果把脾脏“摸”破了。我说“兄弟，你这摸得也太重了点吧?”那丈夫连忙说，“不是用手摸的，是这样摸的，”边说边做了个用肘关节打老婆的手势。真正的大丈夫啊!徒有殴妻之勇，却无负责之意。好在他老婆大度，没有去告他。要是打了外人，这打破脾脏、导致出血性休克的勾当，构成伤害罪就算重伤，起码要判个10年以上。
慢性出血虽然是一件好事，但有时也会坏事。有次一位同学的父亲咨询我，说他们公司有位民工，头被楼上的砖头砸了一下。大家连忙把民工送医院，做了头颅CT，没有发现任何问题。医院名声很好，病人多得要命，就没有留观，病人自己也觉得没事，就回去了。但次日晚上，病人突然不行了。后来尸检发现是根很小的血管破了，血液慢慢地流出来，导致颅内出血而死亡。这个病例要是当时出血速度快一点，可能还不至于漏诊。另外一个例子是我儿时一个朋友的父亲，在街上被一个拉板车的人撞了一下，被撞倒了。那人把老先生医院，检查后没有发现任何问题，留下元营养费后就走了。老先生不仅自己走回了家，而且还觉得不错，被撞了一下就赚了元。没想到在被撞的第三天，老先生突然就不行了，没等医院就挂了。这朋友叫我分析是怎么回事，我想了很久，也没有想出来具体是个什么问题。估计是某个器官的慢性出血，医学上叫隐性出血。医院，估计应该有救。所以，有时叫患者住院“留观”，真的不是为了患者的钱财，而是为了保险。
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