神经科危重病例之脑干岀血

原发性脑干出血（primarybrainstemhemorrhage）简称脑干岀血，是一种特殊类型的脑出血，多数与高血压病有关，约占脑出血的10%。

众所周知，脑干是管理调节体温、呼吸、心跳、血压等生命体征的中枢，脑干出血可在短时间内引起呼吸、心跳停止，死亡率极高。

脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml的死亡率%。

脑干岀血大都发生在桥脑，中脑和延髓较少。

临床表现：

脑干出血与其它部位的脑出血不同，其病情凶险，临床表现有以下特点：

①意识障碍出现早，深昏迷持续时间长；

②瞳孔变化多样，如针尖样瞳孔、眼球震颤、眼球活动受限等；

③病情变化多而快，可由偏瘫发展为四肢瘫，病理征由一侧发展为双侧；

④重症者并发症多，如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、上消化道出血、血糖升高等。

影像学检查：

脑CT扫描是诊断脑干岀血的金标准，CT可见脑干内圆形或类圆形高密度影（图A），CT值50-80HU。

脑磁共振检查，在急性期（24小时）由于血肿内血红蛋白的演变不同而表现在T1和T2加权像上为高低不等的混杂信号（图C）

诊断：

以目前的诊疗条件，不能仅凭临床表现下结论，应查脑CT明确诊断。MRI、MRA、CTA等用于判断是否为血管畸形、血管瘤、肿瘤岀血等。

治疗：

除少数脑干出血量大，破入脑室，引起急性梗阻性脑积水者，需行脑室外分流术外，多数主要采用保守治疗。

脱水治疗是否合适，有争议，但普遍为临床医生采用。依病情轻重适量选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。

综合维护治疗是治疗成功的关键，维护好病人的血压、血糖、水电解质平衡，注意心功、肝功、肾功不发生异常；营养支持、防治呼吸道、泌尿道感染并发症等缺一不可。

预后：

脑干岀血总体死亡率高、预后差。影响预后的因素包括出血部位、出血量、是否破入脑室、脑室积血的类型；是否合并呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血等并发症。

典型病例：

男，54岁。因突发右侧肢体无力6小时入院，既往史有高血压病史。查体，神志清楚，血压/mmHg。口齿欠清，伸舌右偏，右侧肢体肌力1级，右巴氏征阳性。右侧肢体痛觉差。

头CT和MRI显示桥脑左侧岀血，量约5ml（图A、图C），并排除其他原因脑岀血。

经综合治疗2周后，症状好转，3周时言语清楚，伸舌居中，右上肌力2级强，右下4级。复查CT示岀血明显吸收（图B），住院4周后岀院。

分析：

颅脑MRA显示该患者基底动脉过度迂曲（图D），导致局部穿支动脉牵拉、过长和易损伤，是岀血的病理基础。当血压升高时，脆弱的穿支动脉破裂出血。