综述侧脑室出血的外科医治

【综述】侧脑室出血的外科医治

脑室出血(intraventrieularhemorrhage，IVH)通常指自发性，即在非外伤因素作用下颅内血管产生破裂，血液破入脑室系统。IVH是脑出血和蛛膜下腔出血的常见并发症，脑出血并发IVH的发病率为42％152％，IVH的致死率为50％～80％。文献报导，低体质量早产儿的IVH发病率为15％～20％，病死率为20％150％。IVH的致死、致残率高，内科医治疗效差，因此近年来研究者们一直在探索更加理想的外科医治方法。

1、分类及病因

IVH分为原发性脑室出血(primaryintraventricularhemorrhage，PIVH)和继发性脑室出血(secondaryintraventricularhemorrhage，SIVH)。PIVH指脉络丛血管和室管膜下1.5cm之内的出血；SIVH指脑实质内或蛛膜下腔出血，血液破入脑室系统，临床上以后者多见。PIVH常见的病由于脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血。SIVH常见的病因有高血压性动脉硬化、颅内动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等。IVH常见的出血部位顺次为壳核(35％150％)、脑叶(30％)、丘脑(10％115％)、脑桥(5％112％)、尾状核(7％)和小脑(5％)。

2、病理生理学基础

IVH产生的血肿吸收缓慢并可产生急性神经功能恶化，其病理生理学基础复杂多样，具体包括：当产生血肿梗塞室间孔或中脑导水管及脑室系统铸型时，脑脊液循环通路受阻构成脑积水；急性脑积水和脑室血肿的压迫作用致使脑室扩大，从而使颅内压增高和室周血流缓慢；急性颅内压升高可使脑干受压变形而致使昏迷和死亡；血液中凝血酶引诱产生的神经毒素作用，直接作用于脑实质并产生损伤；IVH后血液进入蛛膜下腔，红细胞破裂分解释放儿茶酚胺、5-HT等血管活性物资，同时产生大量自由基、酸性代谢产物从而引发脑组织缺氧、脑血管痉挛，使脑组织进一步受损。有文献报导，脑室扩大、脑室血肿体积大小和颅内压增高是判断IVH预后的指征。Mohr等研究了9l例颅内动脉瘤而至的IVH，认为脑室扩大的程度与动脉瘤而至IVH的预后联系紧密，认为脑室扩大是IVH最主要的病理生理学机制。

3、分级及评分

目前经常使用的IVH评分系统分成人IVH和婴幼儿IVH两种。成人IVH经常使用Graeb评分方法。有学者在原有Graeb评分的基础上制定了修正型Graeb评分(modifiedGraebscore，MGS)方法。婴幼儿IVH常采取Papile评分标准。以上评分及分级方法主要用于CT影象学上对脑室内出血量及出血范围的测评，进而评估IVH的严重程度。

4、手术时机

IVH血肿常于病发6h内继续扩大，Qureshi等报导丘脑出血破人脑室，在出血309min后血肿方趋于稳定。超初期手术(病发后6～8h)曾被许多学者所肯定，因其可较早地清除血肿、减轻脑水肿，增进神经功能的恢复，但是其具体疗效尚有待于进一步论证。在出血24h内，血液凝固进程中可释放凝血酶，导致邻近脑组织产生水肿，破坏血脑屏障并产生细胞毒作用。因此，笔者认为6～24h为最好手术医治时机。但在现实情况下，对6h之内病情危急、生命体征不稳、意识障碍严重乃至出现脑疝的患者应立即手术；超过24h乃至72h后，在脑组织水肿严重、出现较多并发症的情况下，实行手术医治仍有现实意义。

5、外科医治

对IVH应尽早实行外科手术医治。应迅速清除脑室内积血以减轻占位效应、分流脑脊液或改良脑脊液循环、下降颅内压和减轻脑神经功能伤害。经常使用的外科医治方法以下：

1．侧脑室穿刺引流术(externalventriculardrainage．EVD)：

该方法简单易行、安全有效，可明显下降致死率，临床上常作为医治IVH的急救措施。局部麻醉下实施单(双)侧侧脑室引流的优点是：创伤小；通过及时清除脑室内或脑实质内血肿从而调理脑脊液循环通路，可减轻脑积水，控制颅内压；可避免因初期为下降颅内压及减轻脑水肿而过量使用甘露醇所带来的肾功能伤害等不良反应。其缺点包括血肿清除不完全、延续的脑室外引流易发生引流管梗塞从而致使降颅压效果差、易发生感染。有文献报导，未能清除附着在脑室壁上的血块乃至可引发帕金森病。

2．开颅血肿清除术：

该方法术野暴露好，可在短期内迅速清除血肿。另外，开颅清除血肿止血充分，可减缓脑水肿和改良脑脊液循环通路，降压效果好。该方法的适应证包括：

(1)CT检查见血肿体积较大(幕上血肿40ml，幕下血肿10m1)；

(2)中线结构移位明显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显；

(3)意识障碍程度进行性加重；

(4)颅内压监测显示压力延续在2.67kPa(273mmH：O)以上，并呈进行性升高表现；

(5)有局灶性脑伤害体征，格拉斯哥昏迷评分(Glasgowascale，GCS)4分。该方法的缺点是可致使神经损伤、二次出血的发生率高、脑组织(尤其是深部脑组织)损伤大，疗效亦不理想。

3．立体定向脑内血肿清除术：

影象学技术与立体定向技术的发展为立体定向脑内血肿清除术提供广阔的发展前景。其优点是：

(1)术前行CT三维扫描，可精确判断颅内血肿部位、范围及计算出血量；

(2)手术创伤小，根据血肿部位进行多方向多路径穿刺以避免损伤神经和血管；

(3)该方法适于脑深部血肿的清除及年老体弱不能耐受开颅手术者；

(4)可增进意识恢复。其缺点包括：血肿清除率低，凝固血块较难吸出，不能避免抽吸血肿时的负压所造成的脑组织损伤；可致使二次出血，因该方法在非直视下操作，故不能直接止血。

4．神经内镜下血肿清除：

20世纪80年代，神经内镜技术被Auer等率先应用于神经外科疾病的医治，为颅内血肿的微创医治开辟了新的途径。运用神经内镜技术医治IVH的优点是：对脑组织损伤小，属于微创手术；可短时间内清除颅内血肿，乃至可达第三脑室或第四脑室内；可冲洗血性脑脊液，常用于IVH并发的阻塞性脑积水；直视下清除血肿，可于术中止血，这样可减少对血肿腔壁的破坏以避免新的出血。但是，使用内镜时视野相对狭窄，操作不便；另外内镜配件多，操作过程中无菌条件要求较高，术后易感染。目前神经内镜技术常用于行内镜第三脑室底造瘘术(endoscopicthirdventriculostomy，EVT)。

5．纤溶药物的运用：

纤溶药物适用于脑室系统内出现血块、脑室铸型、脑室外引流管梗塞等不利于血性脑脊液排出的情况。目前，经常使用的纤溶药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt～PA)。通过脑室外导管注射纤溶药物对IVH的医治是相对安全的。另外，该方法除可防治脑室外引流管梗塞，亦可加速IVH血肿的清除、脑室系统铸型血块的溶解和恢复正常的神经状态，还可改良脑脊液循环通路，下降颅内压和致死率。另外有学者认为，运用纤溶药物对第三脑室、第四脑室血肿的清除速度优于侧脑室血肿清除速度。纤溶药物的一般用法是：(1)尿激酶：10000IU/12h，2ml生理盐水冲管，闭管1h后打开，每天最大剂量为20000～40000IU。CT检查Graeb评分6分时停止使用。(2)rt-PA：2～5mg/次，2ml生理盐水冲管，闭管1h或2h后打开，视情况继续医治至第三脑室、第四脑室血肿清除和侧脑室血肿体积大量减少。该方法最主要的缺点是容易产生再出血和通过导管逆向给药易致使颅内感染。

6．脑脊液置换术：

该方法的目的在于改良脑脊液循环通路，排出脑室系统内积血特别是第三脑室、第四脑室内的积血；消除红细胞破坏后释放的毒性物资的有害作用；避免红细胞及血块黏附、梗塞蛛膜颗粒，减少术后脑积水的发生率；减轻血管痉挛。目前经常使用的脑脊液置换方法有腰椎穿刺术及腰椎穿刺置管引流术。另外Ommaya囊装置亦可引流脑脊液，其优点是：

(1)导管端接入脑室，储液囊置于皮下，减少感染机会；

(2)当拔出脑室外引流管后，可通过细针刺入囊内继续引流或给予药物医治。但Ommaya囊一旦梗塞，需二次手术取出，价格昂贵。

7．经颅超声疗法：

经颅超声溶栓医治仪是国内首创、国际先进的新型专用仪器，一定功率和频率的超声波能量可溶解脑血栓并能增加纤溶药物的活性。该疗法主要用于脑血管疾病、其他神经疼痛及麻痹方面。在IVH或脑出血医治中，经颅超声疗法主要通过与纤溶药物合用来提高药物活性而到达加速血块溶解的作用。

8．干细胞移植：

干细胞移植医治IVH是一种新兴的医治方法，主要用于婴幼儿IVH的医治，目前尚处于动物模型实验研究阶段。婴幼儿IVH的主要特点是脑白质损伤。婴幼儿IVH可加重脑积水，增加致死率；亦常常引发神经功能发育不健全，如癫痫、大脑性麻痹等。目前还没有有效医治方法来减轻脑损伤和防治脑积水的发展。动物模型实验研究结果表明，干细胞移植可减轻脑脊液及脑组织的炎性反应、防治脑积水的发展、减少脑细胞的死亡及抑制神经退行性病变。

6、展望

IVH作为一种高致死率及致残率的疾病，增加了社会经济负担。虽然目前IVH外科医治的基本框架已肯定，但标准化医治方法的缺失致使依然有很多问题亟待探讨，例如：

(1)超初期手术方式及时间窗的肯定；

(2)纤溶药物的种类、剂量及医治方案的选择；

(3)脑室外引流管摆放的位置及放置期限；

(4)脑脊液循环通路如何确保通畅：

(5)上述医治方法是单用还是联用及如何联用等。对IVH的医治，需要研究者们在临床和实验室研究方面进行更多的探索。

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