阿司匹林致全身多脏器出血一例
阿司匹林致全身多脏器出血一例作者：周艳华吴咏冬张澍田
文章来源：中华医学杂志,,96(06)
患者男，77岁，主因"纳差3d"于年2月7日入院。患者入院前3天出现纳差，无腹痛，无恶心、呕吐，无皮肤巩膜黄染，大便3d未排，有排气，就诊于我院急诊，查血常规示：血红蛋白85g/L；便潜血阳性(＋)；行胃镜示：胃多发溃疡；予停用阿司匹林，禁食水、抑酸、补液等治疗，为进一步治疗收入院。既往史：高血压病史50年，最高血压/mmHg(1mmHg＝0.kPa)，长期口服非洛地平2.5mg/d，血压控制可；脑梗死病史10年，长期口服阿司匹林mg/d及通心络、银杏叶片治疗；慢性肾小球肾炎10年。入院查体：脉搏80次/min，血压/60mmHg，贫血貌，心、肺、腹查体无明显阳性体征。入院后化验：血常规：白细胞13.37×/L，血红蛋白76g/L，血小板×/L；生化：丙氨酸转氨酶14U/L，天冬氨酸转氨酶30U/L，总胆红素34.54μmol/L，直接胆红素12.57μmol/L，肌酐μmol/L，尿素氮15.28mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间(PT)12.9s，凝血酶原活动度76.6%，活化部分凝血酶原时间42s，血浆纤维蛋白原2.22g/L，D－二聚体9.8mg/L；入院后经治疗患者活动性消化道出血得以控制，入院后3d患者诉右下肢肌肉疼痛，伴发热，体温39.0℃，查血常规：白细胞5.7×/L，中线粒细胞百分比0.，行右腿软组织超声示：右大腿内下方脂肪层与肌层间无回声及絮状回声，范围约6.1cm×3.4cm，首先考虑血肿；右下肢CT示：右大腿内后侧软组织肿胀、团块状稍高密度影，周围渗出表现，血肿可能；遵骨科会诊意见予热敷、应用二代头孢类抗生素静脉点滴抗感染治疗，患者右下肢疼痛、肿胀逐渐减轻，血肿范围逐渐缩小。入院后15d患者呕吐2次后突发神志丧失、意识不清，测血压～/80～90mmHg，心率次/min，急查头颅CT示：右侧颞部、右侧颞额顶叶、胼胝体头部及部分脑沟及脑池内多发脑出血、蛛网膜下腔出血；右侧蛛网膜下腔出血不除外，左侧侧脑室、第3脑室受压狭窄，第4脑室狭窄，中线左移；请神经内、外科会诊，向家属交代开颅手术及穿刺血肿引流的利弊，家属放弃手术，要求保守治疗，予脱水、醒脑等治疗效果欠佳，近10h后患者死亡。讨论目前阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中均显示出卓越的作用。但由于阿司匹林的抗血小板作用，易出现出血风险的增加。胃肠道出血是长期使用阿司匹林最为常见的副作用之一，且阿司匹林导致的消化道出血风险是剂量相关的[1]。阿司匹林服用者胃出血的相对危险度是1.62(95%CI：1.31～2.00)[2]。服用1年阿司匹林可避免0例患者中50例的血管事件，但同时以出现1～2例严重消化道出血为代价[1]。出血性脑卒中是服用阿司匹林另一个少见但潜在致命的并发症。荟萃分析显示，小剂量阿司匹林每治疗00例患者大约每年仅额外增加2例颅内出血，或治疗例患者3年额外增加1例颅内出血[3]。本例老年男性患者，一方面服用阿司匹林同时发生如此多部位的出血临床上实属罕见；另一方面，在患者停药已15d，已远超过通常阿司匹林对血小板的抑制时间7～10d的情况下仍发生了致命的脑出血，这提示我们不同个体抗血小板治疗差异性的存在，高龄可能是增加该患者出血风险尤其是消化道出血风险的一个原因，另外患者慢性肾病导致肌酐清除率下降，致使药物清除率降低，阿司匹林血浆半衰期延长，同样增加了出血风险。因此在阿司匹林广泛应用于心脑血管疾病一、二级预防的情况下，首先，要培养患者对出血风险识别的意识，包括有无消化性溃疡、血小板减少等基础病史，有无出血症状，及时就诊告知医生，及时调整抗血小板药物治疗的方案；其次，对于口服阿司匹林者可定期监测血常规、尿常规、便潜血、凝血功能等，对高危患者必要时及时进行内镜检查及加用质子泵抑制剂以减少消化道出血风险；再次，如果能通过血小板功能检测及时检测出高危患者将对减少药物的副作用尤其是出血风险具有非常积极的意义，但这方面还需进一步的研究。中华医学杂志- 上一篇文章： 市场国家卫计委最新发布26个病种临床
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