NICU随访0到3岁的医疗和发育管理

　　近几十年来，随着早产儿发生率的升高和死亡率的下降，NICU出院患儿的数量持续增加。这些患儿出院后仍需相关服务和指导，以满足他们复杂的医疗、社会、发育和用药的需求。NICU随访需要专业的团队，包括儿科医生、家庭医生及一些亚专科人员共同完成。本文对NICU后续相关常见问题的医疗和发育管理提供指导。

1.家庭氧疗

支气管肺发育不良(BPD)是早产儿最常见的肺部疾病。这些患儿比同龄人更容易因呼吸系统疾病住院。根据Job和Bancalari的BPD分期:轻度为机械通气8天，需氧3周;中度为机械通气4～6周，需氧6～10周;重度为机械通气90天。重度BPD患儿出院后需吸氧0.1～0.5L/min以维持氧饱和度95%～98%。如需吸氧大于0.5L/min或需使用血管活性药物则是右心室功能不良和肺部疾病预后不良的高危因素。BPD管理策略包括逐步减停利尿剂和氧疗。如出院1个月后仍然每日使用2次利尿剂，应监测电解质。最初可减为每日1次，然后停用。白天氧疗每月减0.1L/min至减停，夜间与之类似。氧气减停前需监测血氧饱和度，白天停氧时需间断检测血氧饱和度，夜间停氧时则可停止检测血氧饱和度。有呼吸衰竭、心肺发育异常的患儿需要通过超声心动图或心导管检查指导其氧气减停方案。需要氧疗的患儿在出院前应完善超声心动图检查，如发现有右心室肥厚和(或)应用血管活性药物，需要维持较高的氧饱和度。如果出院后的3～6个月仍然无法停用氧疗或利尿剂，需复查心脏彩超以评估右心室肥厚的进展情况。

2.气管造口术和正压机械通气(PPV)

10%～14%的先天气道异常患儿需要气管造口术，多数在2岁左右可停用PPV。家长需学会更换气管套管，并观察是否有阻塞、移位和感染的迹象。患儿有任何不适，均应引起重视并及时处理。

3.呼吸暂停

呼吸暂停是由于发育不成熟、神经系统功能较差、癫疒间发作、胃食管反流(GERD)或分泌物所致。可于出院前3～5天停用枸橼酸咖啡因。校正胎龄44周后可以停止对早产儿呼吸暂停的监测。

4.免疫接种

美国儿科学会(AAP)为早产和低出生体重儿提供的免疫接种指导提示，采用全剂量的百白破疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、肺炎球菌疫苗接种时间与足月儿相同。流感疫苗应在流感季节前或流行期间提供给所有6个月大的NICU患儿和照顾他们的人。所有胎龄36周患肺部疾病或在NICU有其他高危因素的患儿是呼吸道合胞病毒感染的高风险人群，应就是否需要应用帕利珠单抗进行评估。

5.贫血

严重贫血的患儿在NICU住院期间已经过输血、应用促红细胞生成素等治疗，而许多出生胎龄29～34周的患儿出院后未适当补充铁剂会有持续性的贫血。许多患儿出院前Hb≥80g/L、网织红细胞计数≥3%～4%，若出院时Hb95g/L，出院后2周和之后的1～2个月，需监测血常规，直至红细胞计数增加。无症状性贫血应适当补充铁剂，尤其母乳喂养儿，剂量为每天2～6mg/kg元素铁。

6.惊厥

惊厥发作在NICU新生儿中相对常见。10%的脑室内出血(IVH)患儿、18%的脑室周围白质软化(PVL)患儿、29%～35%的中或重度缺氧缺血性脑病(HIE)患儿会发生惊厥，在患儿出院时制订周密的药物治疗计划非常重要。苯巴比妥是惊厥发作维持治疗的一线药物，复杂或持续发作需使用左乙拉西坦、苯妥英或丙戊酸钠，停药需在小儿神经科医生指导下进行。

7.IVH、PVL、缺血性或出血性脑卒中

有IVH或PVL的早产儿有较高的脑瘫发生率，双侧PVL的患儿脑瘫发生率可高达75%。胎龄32周的早产儿，即使头颅B超结果正常，也有4%发展为脑瘫。

　　由于HIE、体外膜肺氧合(ECMO)并发症、凝血障碍相关的血管意外会导致缺血性和出血性脑卒中，因此每个NICU应对这些高危儿制订发育随访计划，由儿童保健和神经科医生共同参与。

8.早产儿视网膜病(ROP)

ROP发病率随胎龄和出生体重降低而增加。ROP患儿中只有7.7%需要激光手术，0.25%需要巩膜扣带术或玻璃体切除术。无ROP的早产儿仍有视力丧失、屈光不正和斜视的风险。所有胎龄≤32周的患儿在校正年龄12个月后都应进行正规眼科检查。

9.听力障碍

听力障碍在NICU患儿中发生率为0.7%～1.5%。出院前应完善听力筛查，筛查未通过者需在耳鼻喉科进行进一步检查和治疗。严重的耳聋并不常见，一旦确定则应尽早予人工耳蜗植入。高危婴儿听力筛查初筛通过后，应在3岁前每半年复查1次。高危因素包括:极低出生体重、NICU住院5天以上、ECMO、机械通气、应用耳毒性药物、高胆红素血症、病毒感染、颅面畸形、细菌培养阳性的脑膜炎等。

10.GERD和吞咽困难

有神经损伤、BPD和食管闭锁的早产儿发生GERD的风险较高。如患儿有持续反流、体重不增、症状进行性加重等均需治疗。最近AAP指南强调对GERD的处理从改变生活方式做起。由于牛奶蛋白过敏症状类似GERD，可先换为水解蛋白配方奶或母亲避食后母乳喂养。对较大婴儿，可在配方奶中加适量米糊增稠。提醒家长在患儿睡眠或无人看护时不要俯卧或侧卧。对吞咽困难的患儿，除了通过语言治疗进行喂养支持以外，部分患儿还可应用鼻胃管喂养或胃造口术。去除鼻胃管前需先评价患儿能否尝试经口进食。

11.肠外营养相关的肝脏疾病(PNALD)

表现为结合胆红素水平升高≥2.0mg/dl。出生体重g、腹裂畸形或空肠闭锁是PNALD的高危因素。当停止肠道外营养后，结合胆红素及谷丙转氨酶水平会逐渐恢复正常。如果患儿出院后继续口服熊去氧胆酸，通常2～3个月内这些实验室指标恢复正常即可停药。

12.骨质疏松

研究显示骨质疏松的早产儿约30%有病理性骨折。高危因素包括不负重、长期机械通气，以及利尿剂、类固醇、抗生素和抗惊厥药物的使用。早产儿碱性磷酸酶水平升高，一般在～IU/L。AAP建议所有母乳喂养或每日维生素D强化配方奶摄入不足ml的婴儿，每天应服用IU维生素D。对于早产儿维生素D推荐量达IU。碱性磷酸酶超过IU/L的患儿，还需要额外补充钙和磷。钙～mg/(kg·d)，磷60～90mg/(kg·d)。

13.营养与生长

在NICU住院期间和随访期的生长是决定远期预后的关键，生后第1年是追赶生长的窗口期。如前8个月的头围增长不满意，提示远期预后不良。对于胎龄≤28周的早产儿，强化母乳或早产出院后配方奶可使用到校正年龄12个月。在用生长曲线对早产儿进行评估时应使用校正年龄直至2岁。对校正年龄6～9个月、生长良好的早产儿，可逐步过渡到足月儿配方奶。在NICU需用水解配方奶喂养的婴儿中，50%～75%在12～24个月时可过渡到一般配方奶，25%～50%到2～3岁仍需特殊配方奶喂养。

14.神经发育

NICU应对所有高危儿出院后的神经发育情况进行有计划的早期干预。许多筛查工具用于临床评估，如基于年龄和阶段的问卷可用于父母对患儿发育情况的了解。婴儿运动技能测试和Albrta婴儿运动量表用于运动技能的临床评估。Bayly婴儿发育量表用于评估运动、认知和社交技能。随访中最重要的是及时识别出发育延迟而启动更进一步的干预措施。当康复治疗时，需要一些必需的设备，如用于斜头畸形的头盔、踝关节矫正器、夹板固定设备、浴室椅子、支架、轮椅等。

15.家庭访视和护理

许多研究显示了家庭访视的益处。荟萃分析表明，家庭访视会改善患儿的运动发育和亲子互动关系。

摘自:AndrwsB，PllritM，MyrsP，tal.NICUfollow-up:mdicalanddvlopmntalmanagmntag0to3yars.Norviws，，15:-.

来源：邱辰（摘译）、王丹华（审校），NICU随访：0到3岁的医疗和发育管理，中国新生儿科杂志，年第30卷第1期

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