这个既往有脑出血病史的患者,你会选择

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一位75岁的老年患者，早上起床时尚正常，7：30吃过饭后被家属发现尿失禁，言语混乱，尚能正常行走。9：00来我院就诊时患者反应迟钝，记忆力下降，简单问题可正确回答，颅神经查体，四肢肌力肌张力、深浅感觉及共济查体未见明显异常，双下肢病理征阴性。嘱患者先完善头CT检查，患者做CT的过程中突然陷入浅昏迷，呼之不应。患者既往有「高血压、脑出血」病史10余年，平时口服「复方降压片、丹参片」，血压控制良好。头CT结果如下：头CT可见双侧丘脑低密度影，考虑患者后循环急性梗死可能性大。立马给予患者急查血常规、血糖、电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，结果均无明显异常，血压、血氧饱和度在正常范围。给予急查头颅磁共振结果如下：DWI：可见患者双侧中线旁丘脑梗死，诊断为急性脑梗死（丘脑旁正中综合征）。MRA那么问题来了，患者做完磁共振10：00，发病已两个半小时，昏迷已30分钟，下一步怎么治疗呢？血管情况无取栓指征，但是溶栓吧，患者又有「脑出血」病史，存在溶栓禁忌症。选择下一步的治疗方案，首先得了解什么是「双侧中线旁丘脑梗死综合征」，包括它的发病机制是什么，哪根血管是责任血管，预后如何等等。什么是「双侧中线旁丘脑梗死综合征」？年Sehuster首先报道1例生前表现为表情淡漠、嗜睡状态、垂直注视麻痹的患者，尸检证实为双侧中线旁丘脑梗死。丘脑的血液供应主要来自大脑后动脉，大脑后动脉与后交通动脉汇合点以内的内侧段发出3～5支血管称为后内侧中央动脉。它们直接穿入脑实质,供应丘脑下部、垂体、漏斗、灰结节、乳头体、丘脑底部、丘脑的内壁和核团、中脑被盖内侧部及中央灰质。其中主要供应丘脑的分支称为丘脑穿动脉，丘脑穿动脉若发生闭塞即可出现双侧丘脑中线旁梗死。与本病密切相关的血管为丘脑旁正中动脉（即为丘脑穿通动脉中的一种特殊类型），是一种罕见的解剖变异类型－Percheron动脉，主要表现为原本起源于两侧大脑后动脉的2支丘脑穿通动脉共干起源于一侧大脑后动脉P1段或者基底动脉顶端，其后发出很多细小分支分布于双侧丘脑旁正中区。有什么临床表现呢？这种综合征主要有以下临床表现1.急性起病,突发昏迷或昏睡，数小时或数日转为清醒或嗜睡。2.意识状态介于清醒、嗜睡和缄默之间,表情淡漠,反应迟钝，双眼向上下方注视受限，水平运动正常,无肢体活动障碍。3.Korsakoff遗忘综合征:严重的远近记忆力障碍,有顺行性和逆行性遗忘,患者以虚构的方式回答问题，以填补其记忆的空白。4.病变如累及丘脑的投射纤维可合并丘脑性失语和皮质下痴呆。5.头颅CT或MRI检查可发现双侧丘脑内侧缺血性病灶[1]。意识障碍程度重的患者预后差，患者可遗留有意识、记忆、智能、眼球活动和语言障碍，但肢体活动受影响不大[2]。因患者9：30至11：30持续处于昏迷状态，查体：中度昏迷，口腔分泌物较多，舌后坠，双侧瞳孔缩小，约2.0mm，对光反射迟钝，尿失禁，双下肢病理征阳性。患者病情持续加重，常规治疗估计预后不佳。考虑到患者「高血压性脑出血」病史已10余年，现血压控制良好，近10余年身体状况良好，经过与患者家属的反复沟通及溶栓禁忌症与风险的详细告知，给予70mg阿替普酶溶栓治疗。第二天患者可唤醒，呈嗜睡状态，唤醒后可正常回答问题，可进食，可遵嘱活动四肢，查体可见双眼垂直注视麻痹，复查头CT无出血。随后患者病情逐渐好转，住院第10天患者双眼垂直注视麻痹症状缓解，可正常下床活动。3个月后随访，患者未遗留神经功能缺损。对于突发意识障碍、垂直注视麻痹、丘脑性失语的患者应考虑到该病的可能，尤其是突发昏迷的患者，排除其他常见病因后应及时完善头颅磁共振检查，以免错过脑血管病的最佳治疗时机。注：该病例仅做病例分享。因为患者既往有「脑出血」病史，属于溶栓禁忌症，为改善患者预后，争取可能好的治疗效果，是否要承担风险给予溶栓治疗尚有较大争议。作为我个人其实也很疑惑，对于多年前患「高血压性脑出血」，尤其是出血量小，恢复良好，无明显后遗症，且血压控制良好的患者，溶栓出血的风险较普通患者会增加多少，好像并没有相关的研究。是不是根据指南和溶栓药物说明书这部分患者完全要排除在溶栓适应症范围外呢？欢迎各位读者留言和我们讨论。参考文献：[1]赵正阳,韩胜利,安宁．双侧中线旁丘脑梗死综合征两例.Ｊ．中华老年心脑血管病杂志.，05（06）：．[2]杨爱雄，张向飞．双侧腹内侧丘脑梗死综合征３８例临床分析Ｊ．陕西医学杂志.，11（43）：-．编辑

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