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这是真的？血压高没感觉反而是坏事？——试论“四诊合参”之必要

文/耿创新

坊间流传一句话，血压高而没有不舒服的感觉，不是好事。因为一般的患者，血压高了，就会有头晕、头痛、头重脚轻之类的症状，有了症状就容易发现而得到及时的治疗。可血压高无症状的患者，因为不知情，往往血压得不到及时的控制而容易出现危险。早些年，笔者对这句话是不认同的，或者说是不重视的。原因如下：一方面，从《内经》、《伤寒论》所阐述的气机来看，血压高上去，是由于患者体内有不通畅的地方，气起来想去攻通的表现。高血压不是一个病，是和某种病相伴生的，是自身要治愈这种病的一种现象。也就是说，血压高，是身体在进行“自我纠正”。（请参考笔者《症状的本质治疗的根据》、《黄帝内经、伤寒论治病的底层逻辑是什么？——“自我纠正”概念简介》）如果血压高上去，而有头晕、头痛等症状，说明这时候身体的自我纠正过分了。而视症状的轻重，看自我纠正的过分程度。对于西医来说，是血管承受的压力超出了血管本身的承受能力。这时候，一般需要用药。对于《内经》、《伤寒论》来说，通过“六经辨证”，使用疏通或者收敛的药物。对于西医来说，是使用合适的降压药。如果是服用了回阳救逆的药物，导致了轻度的头晕，一般不需要处理。（请参考《服用四逆汤之后头晕、血压高是怎么回事？》）如果血压高上去，而没有头晕、头痛等症状，说明这时候身体的自我纠正的力量，也就是身体调动起来去攻那些不通畅的地方的气，刚刚合适，或者自我纠正的力量还不够足。对于西医来说，是血管的承受能力大于或者等于其承受的压力。除了患者身体本身的自我纠正可以造成此情况，我们使用回阳救逆的药物，也可能造成这种情况。另一方面，和西医重视指标不同，《内经》、《伤寒论》治病根据的是“望闻问切”的症状。我们是要透过望闻问切的表面症状，推断其内在气机的虚实。所以，患者的主观感觉，一般来说是很重要的。也就是说，不能光看西医检查的各项指标。（请参考《医学中的两难：指标与方向——《内经》为何不强调指标》）西医对此的解释，主要是从个体的耐受性不同来说的。

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然而，笔者曾接触过一些严重高血压的患者，可以说到了中风前兆的程度，患者仍然没有什么不舒服的感觉。甚至于，已经脑卒中（脑血栓、脑出血）了，患者还没有特别不舒服的感觉。这时候，如果还仅仅想着患者没有大的不舒服，就没有什么问题，可就大错特错了。一点点的疏忽，都可能错过最佳治疗的时机！年冬季的一个早晨，门诊来了一位50岁的女性患者z，由丈夫陪同。他们来找我的目的是扎针。z感觉近几天右腿发木，认为是“经络不通”的问题。但是z的眼神略显呆滞、外努，并带有恐惧的感觉。两手脉象浮取极其强劲弹手。我立即给测血压，/mmhg。医院检查。当时两个人还不情愿，怪我小题大做。到了下午，z的爱人专门回来感谢我。说医院诊断出丘脑出血，据说有生命危险云云。我们印象里，可能习惯性地认为，都脑出血了，脑血栓了，应该有很强烈的突发症状吧。有些患者确实当时会出现严重的症状，但有些不会。甚至有很多人是在体检的时候，发现大脑中有陈旧的梗死灶，连患者自己都不知情。患者Z，男，65岁，一天下午在家属的“逼迫”下找到我。我问老人哪儿不舒服，老人说自己没什么不舒服，家人非要让自己吃药。家属跟我说，老人曾经得过脑血栓，最近发现跌倒过几次，怕再发生中风。老人当时的脉象如图：

?脉数，一分钟90次。浮取三部脉都有，3毫米宽，皮极硬，顶手。中取是大的如珠滑，极宽，满指，没有边缘，指下空，撞指往回走很明显。沉取滑过指，往回走。右手脉与左手相仿，但更宽。

测血压：/mmhg。老爷子虽然自己说没什么不舒服，但是比以前发呆，不爱说话。综合脉象和症状，我判断是脑供血严重不足，身体需要调动大量的气血去往上供应（血压高，心率快，如珠滑）。但是精亏严重，后劲儿不足（脉象中取和沉取都空并且往回走）。于是调动上去的都是虚火。虚阳外越严重，所以厥阴发挥出强烈的自保功能（三部脉皮硬而顶手）。我担心，如果不马上纠正，老爷子就快要脑出血了。因为跟这家人关系太熟了，我没有太多想，只是赶紧给开了两种降压药，然后用中等剂量的理中汤来帮助收敛。并叮嘱家属一定注意血压，三天后复诊。一夜无事。到了第二天早上，我一觉醒来，不觉想起了Z患者。我忽然意识到，Z可能已经脑卒中了，甚至就在卒中的急性期！！我脑袋“嗡”了一声，赶紧给患者家属打电话，医院检查……还好，核磁显示，老爷子有陈旧性脑血栓和腔隙性梗塞，还有脱髓鞘改变。我侥幸逃过一劫，老爷子就是中风前兆。当然，如果真是脑卒中，我的处理也没有什么大问题。尤其是从“六经辨证”的角度看。如果说有问题，就是缺血性脑卒中极早期的的溶栓和取栓的问题。（具体原理，此文不赘）但是，如果真的是脑卒中，从程序上来说，我是有责任的。因为现在的主流医学是西医学。（具体请参考《中西医合作浅见之》）我们每一个临床医生，尽管会在理论上不断地学习，在临床上仔细地辨认，也不可能一点错误都不犯，不可能对每一个疾病一眼看穿。我们的医学水平，是在临床的摸爬滚打中，在结合理论的不断反思后，一步步提高的。当然，这不是借口，我们还是会尽我们百分之百的努力。这时候，患者及家属的理解和支持，是我们最大的动力。（请参考《上工治病十全九（上）》、《上工治病十全九（下）——试谈经典中医的能力边界》）为什么会这样？血压都如此高了，有些甚至已经到了中风前兆的程度了，为什么患者没有明显感觉呢？从《内经》对人体的认识来说，症状是正邪相争的表现。（请参考《成败萧何说症状》）正气和邪气俱盛，则症状强烈。比如《伤寒论》的三阳经证。如果正气很弱，即使邪气强盛，患者本身的感觉，也不会多强烈。比如下焦虚寒的少阴病。大多数人都已经是寒邪深入到少阴了，但是一般来说，也只是不太精神，睡眠可能不是很好。所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。没什么其他特别的不舒服。血压很高，而没什么感觉的人，就是属于后者。这时候，患者的正气很弱，虽然血压高，但是自己的感觉，并不强烈。对于西医来说也是，他们的身体很弱，末梢神经得不到充足的营养供应，感觉都很迟钝了。所以，这部分患者，血压高而没什么感觉，但是距离巨大的危险，只有一步之遥了！也就是说，前文的男性Z患者，已经到了自我纠正的极限，眼看要崩溃了（脑卒中）。中风前兆的治疗，分秒必争！脑血栓形成极早期的溶栓或者取栓治疗，以及《内经》、《伤寒论》的急救，分秒必争！脑出血早期的抢救，分秒必争！（请参考《脑溢血针灸急救及其原理》，《脑出血病志及所感——兼对中医医案的几点看法》）（脑卒中原理，脑卒中的预防、急救、后遗症的恢复，此不赘述。）《内经》、《伤寒论》，是在不接触人体内脏的前提下，透过望闻问切所收集的外在症状，推断内在的气机。所以，一般情况下，我们很依赖患者所描述的症状。但是，从上述的意义上看，很多患者描述的主观症状，不能准确反映内在气机的虚实（病理本质）。这也就是“望、闻、问、切”四诊合参的必要性！同时也是《内经》、《伤寒论》不容易实现远程诊疗的原因，以及我们反对以“消（表面的、当下的）症状”为宗旨的理由。以上，是笔者对患者血压高而没感觉的问题的一点思考。面对复杂多变的临床，面对奥妙无穷的人体，我们永远要怀着敬畏之心。疾病来了不可怕，可怕的是我们缺乏认识疾病的能力。燕人：耿创新.01.17写.02.11略修郑重提示：文章内容仅供临床思路参考，文中方剂仅为作者学术理论的实践，非中医人员请勿试药，中医人员请勿以此特定病案的方剂套用到自己患者身上！欢迎转载，敬请注明出处作者对所发文章保留版权，盗版必追本期编辑：陈墨

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