缺血性脑血管病手术的麻醉

1.脑缺血性疾病指脑血管狭窄和闭塞。在脑卒中患者中，缺血性脑卒中占75％~90％，其余10％~15％为出血性脑卒中，对50岁以上病人的危害更大。脑血管狭窄和闭塞的原因有脑动脉硬化，先天畸形、外伤、炎症、肿瘤、动脉瘤和手术损伤等。以往多采用内科治疗；目前以采用颅外-颅内动脉吻合术、颅外-颅内血管连通术和颈动脉内膜切除术为最常用。

2.烟雾病是原发性颈内动脉末端狭窄和闭塞、脑底出现异常血管扩张网所致的脑出血性或缺血性疾病，称烟雾病（Moyamoyadisease）。因脑底异常血管网在脑血管造影时显示“烟雾状”或“朦胧状”（日文Moyamoya）而得名。①目前对其病因尚不十分清楚，部分与细菌、病毒、结核和血吸虫感染有关。发病年龄在10岁以内，或在40～50岁成人。在蛛网膜下腔出血的原因中，烟雾病约占6.2％。②基本的病理部位在双侧对称性颈内动脉末端、大脑前动脉和大脑中动脉主干，表现狭窄，乃至闭塞，呈进行性发展。由于长期缺血，使Willis动脉环及其周围主干动脉与周围大脑皮层、基底节、丘脑和硬脑膜形成有广泛的侧支代偿血管，构成脑底广泛的异常血管网。病变的血管腔内呈结缔组织增生、内膜增厚、内弹力板重叠和破坏、平滑肌细胞变性、坏死；脑内其他血管（如眼动脉、大脑后动脉、基底动脉及脑底血管网）、颈外动脉系统（如颞浅动脉和脑膜中动脉）等处均有上述病理变化，但程度轻。③代偿性形成的侧支循环新血管，由于不能耐受异常的血流动力学压力，可构成微小动脉瘤、假性动脉瘤和真性动脉瘤，一旦破裂即可引起脑出血。微小动脉瘤和假性动脉瘤多位于脑实质内；真性动脉瘤常引起蛛网膜下腔出血。儿童患者主要表现脑缺血症状，如短暂性脑缺血发作（transientischemicattack.TIA）、缺血性脑卒中和脑血管性痴呆等；成人患者多表现为脑出血症状，常为脑内出血，脑室内出血或蛛网膜下腔出血，表现头痛、昏迷、偏瘫及感觉障碍。④本病的诊断主要依靠脑血管造影、CT扫描和MRI检查。⑤对脑缺血患者，内科治疗和手术治疗的预后相同，故目前对出血灶较小者倾向于内科治疗，应用抗菌素、激素、血管扩张剂和低分子右旋糖酐，有良好反应。手术治疗主要用于出血灶较大、有脑压迫、或有脑室内出血者，主要方法有颞浅动脉-大脑中动脉吻合术(STA-MCAanastomosis)、脑-颞肌血管连通术(Encephalo-Myo-Synangiosis)和脑-硬膜-动脉血管连通术(Encephalo-Duro-Arterio-Synangiosis)。

3.该类手术的特点是出血量不多，输血较少，但属于显微外科手术，操作精细复杂,需要病人长时间制动。因此，①要求麻醉浅而平稳,镇痛完善,术野保持绝对安静；②周围循环维持良好,以利于术后吻合血管通畅；③苏醒期要平稳,无寒颤、燥动,以免影响手术效果。④术中采用机械通气，加强监测，严格防止缺氧和二氧化碳蓄积，维持PaCO2正常或轻度增高，以利于扩张组织微血管和血管吻合口血流通畅；⑤维持循环稳定，保证脑灌注压，严防麻醉过深引起血压剧烈波动；轻、中度血液稀释有利于减少血液粘滞度,防止吻合血管栓塞，⑥术中需用肝素,以局部使用为妥，尽量避免全身应用。⑦术中需应用利尿脱水药以减轻脑水肿，避免“脑搏动性膨出”，可采取头高位、控制心率和血压、减少通气压和潮气量，必要时采用高频喷射通气来减少脑随呼吸的搏动等措施。⑧术后拔管不宜过晚,过浅麻醉下拔管常引起剧烈呛咳，可致吻合血管痉挛。一般在通气量、咳嗽和吞咽反射恢复正常后即予拔管，不必等待病人完全清醒。⑨术后给予适量镇痛、镇静和镇吐药物,保证苏醒期尽可能平稳；术后保证血运畅通，注意移植组织保暖，根据需要应用扩血管药，如罂粟碱和山莨菪碱。

摘自国内专业书籍《现代麻醉学》

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