饮酒伤胃不,它还会伤害你的大脑
中老年男性，长期（10年以上）及大量饮酒者，需要高度警惕神经系统损害，它可以导致视物重影、精神异常、反应迟钝、共济失调等等，这就是Wernicke脑病。
Wernicke脑病（WE）是由于维生素B1（硫胺素）缺乏引起的严重营养代谢性脑病。是一种急性或亚急性发作的神经疾病，发病年龄多为30-70岁，男性比女性稍多。
WE是少数具有特异性治疗方法的神经系统急危重症之一。及时诊断和治疗的患者可以完全恢复，WE的病死率10-20%。
病因
1.引起维生素B1缺乏的原因分为两类：
酒精依赖性：见于长期酗酒的患者。
非酒精依赖性包括：呕吐（妊娠剧吐）、营养不良、神经性厌食、肝病、胃大部或空肠切除、减肥手术、胃癌、恶性肿瘤、恶性贫血、慢性腹泻、长期透析、非肠道营养、镁缺乏以及硝酸甘油、苯妥英钠等药物所致。
2.非维生素B1缺乏Wernicke脑病：转酮醇酶（transketolase）基因缺陷可以导致Wernicke脑病发生。
3.非酒精依赖性所占比例约39-50%。
4.高度警惕患者：中老年男性，长期（10年以上）及大量（0.2Kg/d以上）饮酒者，且饮酒年龄越小，脑损害程度越重，发生的机会也越多。
发病机制
乙醇可干扰维生素B1的正常代谢，其它原因也可导致维生素B1的吸收障碍和大量丢失。
维生素B1在体内不能合成，需要外源供给，通常每日食物中摄取量为3-5mg，体内储存量为25-30mg，仅够维持18天。
维生素B1是糖代谢过程中三个关键酶的辅酶。其中转酮醇酶参与调节氧化还原反应的平衡、核酸合成以及维持细胞膜磷脂的完整性。α-酮戊二酸脱氢酶活性降低可导致易损部位三磷酸腺苷产生减少、乳酸堆积和神经元兴奋性毒性作用。维生素B1缺乏导致能量代谢障碍，脑组织供能减少，同时中间代谢产物丙酮酸增多，产生神经系统损害。代谢障碍早期可导致细胞内外的水肿、多形性小胶质细胞的增生。在亚急性阶段可以出现脱髓鞘和血管的改变，一些病例还可以出现出血性损害。慢性阶段脑实质尤其是丘脑可出现神经元的缺失。
临床表现
突然发作的神经系统功能障碍，临床表现以眼外肌麻痹、精神意识障碍及共济失调三联征为主要特点。少数病人同时伴有周围神经损害，称为四联症。仅8%的患者出现三组症状，所以WE常被误诊和漏诊。
1.眼外肌麻痹：约73%的患者出现，在酒精性患者中更常见。常见双侧外展神经麻痹和复视，可伴有眼震、眼睑下垂。若及时治疗眼肌麻痹常在24小时内恢复。
2.精神意识障碍：约66%的患者出现，表现为注意力、记忆力和定向力障碍，精神涣散、易激惹、情感障碍，严重者表现为精神错乱，甚至昏迷。有时与戒酒状态难以区别。精神症状的恢复常需数周至数月。Wernicke脑病中80-90%会发展为Korsakoff综合征，主要表现为近事遗忘、错构症、虚构症及定向障碍。当Wernicke脑病及Korsakoff综合征同时出现时称为Wernicke-Korsakoff综合征。
3.共济失调：约82%的患者出现，在酒精性患者中更常见。以下肢和躯干为主，站立行走困难，跟膝胫试验阳性。个别患者可出现吟诗样语言。需2周或更长时间才能恢复。
非特异性症状有进食少、恶心呕吐（非酒精性更常见）、腹胀、全身乏力、头昏及原发病相应症状等。
病理
常对称性地累及乳头体、丘脑、第三脑室、中脑导水管周围灰质、延髓及第四脑室，乳头体是最易被侵犯的部位。期的病理改变为由受损部位神经纤维网状组织及血管周围海绵状蜕变引起的细胞毒性水肿以及血管源性水肿，细胞毒性水肿占优势。随后出现血-脑屏障被破坏、血管内皮细胞肿胀、外膜变薄、点状出血等改变，最终导致胶质细胞增生、髓鞘脱失、神经元变性死亡、数量减少。引起大脑皮质、白质、壳核、尾状核、红核、小脑齿状核及皮质、中脑顶盖及下脑桥被盖等多部位的损害而使临床表现复杂化。
病变部位特点：Wernicke脑病的发病部位比较典型。解剖学特点来看，脑白质，特别是脑室周围的深部白质，主要由穿支动脉供血，它们很少或完全没有侧支循环，在距离脑室壁3-10cm范围内的终末区为分水岭区。这样的解剖特点决定了该区白质最容易受到缺血的影响，而最终导致缺血缺氧性脱髓鞘改变。
实验室检查
1.维生素B1血浓度：低于99.7nmol/L即为缺乏。
2.丙酮酸水平升高，转酮醇酶活力减低。
3.可表现肝功能轻度异常、轻度低钠血症。
辅助检查
1.脑电图无特异性改变。
2.脑脊液正常或蛋白轻度增高。
3.神经肌电图可有周围神经病变。
4.CT检查
CT可见双侧丘脑和脑干低密度或高密度病变，25%的患者导水管周围低密度区。但CT检查的敏感程度远不如MRI。
5.MRI表现
MRI是诊断WE的理想工具，早期诊断较敏感，头颅MRI显示病灶多分布在中线结构，可见双侧丘脑及脑干对称性病变，急性期的典型改变是第三脑室和导水管周围对称性异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及Flair呈高信号，6-12个月后恢复期高信号降低或消失。
中脑导水管和第三脑室周围可见T1低信号：
乳头体、第三脑室周围和中脑导水管周围Flair高信号：
乳头体改变是WE的特异性表现，在急性期可明显增强，慢性期则明显萎缩。乳头体容积明显缩小不仅是硫胺缺乏的特殊标志，也是WE与AD的鉴别特征。
DWI表现：WE急性期病灶DWI呈高信号，ADC系数明显下降，经过治疗病灶可缩小或消失，ADC值可升高。DWI较常规T2甚至Flair更敏感，对疾病的早期诊断有很大意义，通过对DWI的动态观察，还可区别可逆性和不可逆性脑组织损伤，对判断疾病的预后提供帮助。
DWI提示丘脑限制性扩散：
增强MRI：由于血脑屏障破坏，急性期乳头体、导水管周围可明显强化，6-12个月后，增高的信号就会降低或消失，增强后无强化。经治疗后增强区域可消失。增强扫描对鉴别诊断有重大意义，在怀疑本病时应常规行增强扫描。不增强可能漏诊，乳头体增强可能是唯一征象。
中脑导水管周围区域T2加权信号增高，T1加权增强可见均匀明显强化：
6.MRI诊断局限性
常规MRI扫描（包括T1、T2、Flair相）对WE诊断的敏感性只有53%，特异性为93%。MRI阴性不能排除Wernicke脑病。为进一步提高MRI阳性率，加做弥散加权像（DWI）和增强MRI。
诊断依据
经典的WE临床诊断标准包括临床三主征，但同时具备临床三主征者只有8%，导致仅有1/3的酗酒者和6%的非酗酒患者在生前被怀疑有WE。鉴于此，年Caine等将WE诊断标准予以修改，即任何患者满足一下任意2个标准：（1）进食少（硫胺素摄入少）；（2）意识障碍；（3）眼球运动障碍；（4）共济失调，即需考虑WE可能，即可给予大剂量维生素B1肌肉注射或静脉用药，治疗后症状戏剧性好转，即确诊WE。
鉴别诊断
1.多系统萎缩
2.Korsakoff综合征
3.酒精性痴呆
4.脑桥中央髓鞘溶解
5.多发性硬化
6.病毒性脑炎
7.其他中毒性脑病
治疗
在给予干预前应该立即测定血清样本中的硫胺素水平。起初是VitBmgtid（酗酒者WE可能需要更高的剂量推荐mgtid），且更支持通过静脉输注而非肌肉注射，同时给予叶酸、VitB12以及针对引起VitB1缺乏因素的治疗。补液时尽可能减少葡萄糖液体，能胃肠进食者尽量恢复胃肠进食。在疑诊Wernicke脑病未补充维生素B1时不能使用葡萄糖，因为可加重维生素B1的耗竭，使病情急剧加重。疗程1-3个月。减肥手术后，至少非肠道给药6个月。长期饮酒者可长期补充。对于营养缺乏性疾病在摄入不足、需要量增加、或异常丢失等情况下出现相关的症状，尽管症状不典型或诊断依据不足，都可静脉或肌肉注射维生素B1试验治疗。对所有进入急诊室的高危患者，在开始碳水化合物治疗之前，预防性肠外给予mg硫胺素。
预后
Wernicke脑病有特异性的治疗方法，早期治疗眼肌麻痹及意识障碍等症状可迅速得到改善。记忆障碍、共济失调和周围神经病变可能需要相当长的时间恢复，甚至不能完全恢复。
延误治疗可以遗留眼震、共济失调、智能下降和精神异常。Wernicke脑病如不治疗，死亡率50%。
感谢大家的阅读。
本期科普：尹文超
主治医师，研究生学历，医院神经内三科医生。我院DBS手术MDT小组成员，参与帕金森病DBS手术术前评估及术后程控。睡眠障碍团队成员，可独立分析PSG报告。
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