云端再聚话早产临床基础映真知红房子空中

云端再聚话早产临床基础映真知

——红房子空中讲堂系列课程第二期

年以来，由于受新冠疫情影响，复医院（医院）决定举办线上学术会议——红房子空中讲堂系列课程。年10月29日已经举办了第一期，主题是“子痫前期的临床与基础研究”，在网上备受追捧。按照会务组的前期安排，年11月27日举办第二期，此次的主题是“早产的临床与基础研究”，大会主席由复医院李笑天教授担任，顾蔚蓉主任进行大会主持，特别邀请了重庆医院漆洪波教授、厦门大学医学院王海滨教授、复医院徐焕教授，围绕早产的发病机制、预防预测、治疗等基础研究、临床研究和相关指南解读等进行学术讲座。

开幕式

首先是简短的开幕式，大会主席、复医院李笑天教授致辞，早产是妊娠最常见的并发症，是新生儿死亡的主要原因，本次论坛特别邀请了在早产领域卓有建树的漆洪波教授、王海滨教授，从临床、基础两个方面进行学术讲座，欢迎广大妇产科医生相聚线上，共同学习早产的相关知识。此外，李教授也介绍红房子空中讲堂是个系列课程，拟定每月举办一期，每期选取一个专题，围绕主题邀请相关领域的专家进行学术讲座，上一期是子痫前期，这一期是早产，均是临床最关心的话题。最后李教授祝会议圆满成功，希望大家学有所得。

学术讲座

漆洪波教授（重庆医院）

早产预防和治疗：10个问题

早产是围产儿死亡的最重要原因，是家庭社会的重要负担。对于早产的预防和治疗，漆洪波教授详述了以下10个问题：1.测量宫颈管长度预测早产仅限于早产高危人群。对于有前次晚期自然流产或早产史的患者，需在16-24周阴道超声测量宫颈管长度。宫颈长度的测量有助于把握阴道孕酮的用药指征。宫颈管长度的标准测量：排空膀胱经阴道超声测量，正中矢状切面清楚显示内膜线，将图像放大至整个屏幕的75%，连续测量三次，取最短值。早产风险可根据宫颈长度分类处理。2.有早产风险者阴道用孕酮的指征：单胎妊娠/双胎妊娠且宫颈长度较短（≤25mm）的孕妇，推荐采用阴道孕酮治疗，以预防自发性早产。既往有自发性早产史的孕妇，推荐采用阴道孕酮治疗，以预防自发性早产。阴道孕酮治疗可以维持至妊娠34-36周。预防单胎妊娠的自发性早产时，推荐每日使用阴道微粒化孕酮mg或天然孕酮阴道栓90ug。预防多胎妊娠的自发性早产时，推荐每日使用阴道微粒化孕酮ug。3.宫颈环扎。病史指征：≥1次由于无痛性宫颈扩张所致中期流产。前次妊娠因为中孕期无痛性宫颈扩张，做过宫颈环扎术。体格检查指征：中孕期无痛性宫颈扩张。病史联合超声检查指征：单胎，有34周的早产史，而且24周前超声测定宫颈长度≤25mm。McDonald法和改良Shirodkar法两种环扎方式的临床结局没有差异。不考虑宫颈环扎术的情况包括偶然发现孕中期宫颈短，无单胎早产史，双胎妊娠超声宫颈短于25mm。LEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常患者，不推荐常规环扎。4.宫缩抑制剂的使用。有早产风险者可短时间采用宫缩抑制剂，目的是为促胎肺成熟、硫酸镁保护胎儿神经系统、转诊孕妇到有NICU条件的单位分娩赢得时间。宫缩抑制剂是否可直接改善早产儿预后尚无明确结论。宫缩抑制剂的使用时间为持续应用48小时，不推荐48小时后持续治疗。5.糖皮质激素可用于促胎肺成熟。妊娠24-33+6周，可能在七天内分娩者，包括胎膜早破和多胎妊娠，推荐单疗程糖皮质激素治疗。6.硫酸镁保护胎儿神经系统，应用于32周有早产风险者。7.抗生素的使用。生殖道感染与早产的发生有关，自发性早产且胎膜完整的孕妇，预防性使用抗生素不能延长孕周和改善早产儿结局。8.使用抗生素的指征：未足月胎膜早破、尿培养结果阳性的孕妇、GBS阳性的孕妇、宫内感染。9.分娩方式。目前并无证据支持剖宫产可改善早产儿预后。10.延迟结扎脐带。早产应延迟至分娩60秒后断脐，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率。

王海滨教授（厦门大学医学院）

子宫蜕膜与妊娠维持

生命的孕育过程是非常复杂的，蜕膜发育是早期妊娠的关键事件。蜕膜在妊娠建立和维持中的生理病理功能：保护胚胎正常发育的物理屏障，蜕膜的内分泌功能，调控母胎界面免疫细胞的浸润，调控衰老细胞的清除，调控胎盘滋养细胞的发育。人蜕膜化和小鼠是不同的，人蜕膜化起始不依赖胚胎的存在，小鼠蜕膜化起始必须依赖胚胎的刺激。人和小鼠的胚胎植入方式也是不同的。PDZ中粘附分子和紧密连接分子的表达可作为通透性屏障，阻止具有免疫活性的分子进入胚胎。基质细胞Scrib参与调控初级蜕膜区PDZ的形成。母体子宫组织产生的外力，参与调控植入后胚胎发育。胚胎Reichert’s膜缓冲宫内压力，调节植入后胚胎发育。Rbpj调控蜕膜化过程中的组织重塑以及胚胎-子宫定向轴的形成。蜕膜细胞分泌功能旺盛。蜕膜细胞分泌产生的因子调控低氧应激。蜕膜细胞的抗氧化能力与流产有关。蜕膜基质细胞中趋化因子的沉默限制T细胞进入母胎界面。转录抑制因子Blimp1的缺失导致Csf1表达上调。HMGB1抑制巨噬细胞积累，减弱有害的炎症反应。p53缺失的小鼠蜕膜化过程中细胞衰老增加导致早产。NEDD8介导的类泛素化修饰抑制蜕膜化过程中细胞的衰老。衰老蜕膜细胞的诱导与清除保持了平衡。Bmpr2缺失的小鼠蜕膜化异常，胎盘发育异常。高龄雌性小鼠蜕膜化异常，胚胎及胎盘发育受阻。胎盘植入患者CTB侵袭性增强是蜕膜化缺陷造成的。总之，人子宫蜕膜化过程中不依赖胚胎的存在而自发进行，人和小鼠蜕膜化发生发展都具有时空特异性，蜕膜调控母胎界面免疫细胞的浸润，蜕膜化的过程中伴随着衰老细胞的产生和清除，蜕膜参与调节胎盘滋养细胞的发育。

徐焕教授（复医院）

宫颈环扎术在预防早产中的应用

早产是一个全球性问题，中国早产率存在被低估的可能。早产对早产儿健康、家庭、经济和社会具有长远影响。早产是围产儿死亡的主要原因，在中国的发生率大约为5-10%。澳大利亚综合防治早产取得了很好的疗效。全球现有的早产指南共计49个，一致推荐：仅对高危孕妇筛查宫颈管长度；24周前宫颈管缩短者推荐阴道使用孕酮；宫缩抑制剂推荐短时间使用；不推荐常规使用抗生素，仅对胎膜早破者使用；32周前使用硫酸镁保护胎儿脑神经；推荐使用糖皮质激素促胎肺成熟；筛查无症状菌尿。宫颈机能不全的原因有先天性宫颈发育不良和宫颈损伤或局部感染。常规宫颈长度筛查在识别早产中具有很重要的作用，但不推荐对早产低风险人群常规筛查宫颈管长度。早产的诊断是基于病史、超声和非孕期试验性诊断。宫颈环扎包括病史指征性环扎（预防性环扎）、体格检查指征性环扎（紧急性环扎）、阴式超声指征性环扎（治疗性环扎）。病史指征性环扎：排除临产及胎盘早剥的因素，一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失。预防性宫颈环扎指征为中孕期无痛性宫颈扩张，建议孕12-24周进行环扎。体格检查指征性环扎：中孕期无痛性进行性宫颈扩张。阴式超声指征性环扎：单胎妊娠，有34周的自发早产史，孕24周前宫颈管长度缩短≤25mm。宫颈环扎禁忌症：不可抑制的早产、绒毛膜羊膜炎、持续阴道出血、足月前胎膜早破、有证据表明胎儿受损、致命的胎儿缺陷、胎儿死亡。术前准备：详细询问病史，了解有无宫缩，检查血象及阴道分泌物；窥器检查宫颈状况；产前筛查排除胎儿染色体异常；超声检查排除胎儿畸形。手术要点：环扎部位尽可能高位，靠近宫颈内口；缝合深度适当，不能太深穿透粘膜层，不能过浅以免缝线滑脱，不要损伤羊膜囊；多股丝线编织，减少对宫颈组织的切割；拉紧缝线两端打结，以宫颈口容一指尖为度；孕期宫颈充血易出血，子宫易激惹，故操作要轻柔；术后预防性应用抗生素，使用宫缩抑制剂，注意休息，严密观察有无感染、流产或分娩发动的征象；术后阴道用黄体酮。

主持风采总结

经过近2小时的精彩讲座，红房子空中讲堂系列课程第二期圆满结束，共有多人在线观看此次学术讲座，让我们共同期待并相聚于下一期的红房子空中讲堂系列课程。

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