正海妙术视界刘祺副教授神经内镜下的
专家简介
刘祺，医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。石河子大医院神经外科副主任。国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员、中华医学会神经外科学分会第八届委员神经生理监测学组委员、中华医学会神经外科学分会第八届委员会青年委员、中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会脑血管病学组委员、新疆医学会第五届神经外科专业委员会青年委员、新疆抗癌协会胶质瘤专业委员会委员、中国医师协会新疆神经外科分会委员、兵团医学会神经外科学分会第五届委员会委员。发表专业论文20篇，其中SCI5篇，核心期刊9篇；主持完成大学课题3项，主持完成院级课题3项；参与完成国家自然科学基金1项，参与完成兵团课题3项。
病例一神经内镜下手术治疗脑室出血病历介绍▲▲▲患者：男性，57岁。
主诉：发现昏迷1小时。
查体：深昏迷状，刺痛无睁眼，无言语反应，刺痛肢体体无运动，GCS评分3分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射迟钝，四肢肌力查体不配合，生理反射消失，双下肢病理征未引出。
既往史：糖尿病病史3年，口服二甲双胍控制血糖；高血压病1年，口服拜新同控制血压，血压控制不佳。
术前影像
术前诊断▲▲▲脑室出血（双侧）
第三脑室出血
第四脑室出血
昏迷
高血压3级-极高危
2型糖尿病
手术治疗目的及难点▲▲▲治疗目的：
解除部分血肿压迫、恢复脑脊液循环。
治疗难点：
患者发病急，脑室出血量大，如何尽可能多清除血肿、解除对丘脑压迫？
第三、第四脑室积血，如何尽快恢复脑脊液循环？
术中如何保护脑室内透明隔静脉、丘纹静脉？
患者治疗时间表
手术方案▲▲▲内镜下右侧脑室出血清除术+左侧脑室钻孔引流术。
麻醉：全麻插管。
体位：仰卧位，头高约15°。
切口：取右侧冠状缝前1.0cm及中线旁开2.5cm为穿刺点，切口长约4cm。
骨窗：直径约2.5cm。
操作：①穿刺确定脑室位置；②置入Endoport套筒并固定；③清除右侧脑室积血；④在通过透明隔，清除左侧脑室积血；⑤大量生理盐水冲洗；⑥内镜置入脑室引流管；⑦左侧脑室钻孔引流。
切口设计
骨窗
术中内镜Endoport
术后治疗▲▲▲患者返回NICU后略躁动，给予镇静，缓慢清醒，血压严格控制在/80mmHg以下。
术后12h后患者完全清醒，生命体征平稳。复查头颅CT示：脑室积血大部分被清除。尿激酶2万单位稀释至3ml盐水注入脑室，双侧脑室均注入，夹闭2h后开放。
术后第6天夹闭双侧脑室引流管，24h后复查头颅CT示：未见脑室积血。
术后第7天拔除引流管，隔日行腰穿。
预防血压控制▲▲▲指南推荐意见：
（1）所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）长期血压控制目标为/80mmHg是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
中国脑出血诊治指南()[J].中华神经科杂志,(12):-.
术后一天头颅CT
术后一周头颅CT
术后管理▲▲▲请心内科、内分泌科会诊，协助控制患者血压、血糖。
病情稳定后查DSA，排除烟雾病及脑血管畸形。
患者近期记忆力下降，开展MDT会诊（神经内科、康复科等），促进患者功能恢复。
术后定期随访，已免发生迟发性脑积水。
术后20天DSA
术后1月患者状态
术后4月头颅MR
术后10月头颅MR
术后2年复查头颅CT
术后2年患者恢复状况
总结▲▲▲加快术前流程（30分钟内上手术台），快速清除脑室积血，缓解压迫，恢复脑脊液循环。
术中注意保护脑室内静脉，术中减少双极的使用。
根据术前CT，术中通过透明隔，清除对侧脑室积血。
术后可给予镇静，让患者缓慢苏醒，严格控制血压，避免拔管时再出血。
针对患者记忆力下降，开展MDT，药物、记忆卡帮助患者恢复。
出院后定期复查CT、随诊，了解恢复情况及有无并发症的发生。
病例讨论▲▲▲脑室出血起病急，病情危重，尤其脑室铸型，致死率高达70%。病因多为烟雾病、动脉瘤或动静脉血管畸形破裂等。
内镜对血肿进行“特写”，放大图像，辨认血肿及周围重要的神经和血管结构，引导清除血肿，部分消除显微镜直视下的盲区。
内镜下深部术野的清晰度明显增加，局部照明效果好。提升了手术操作的精确性和安全性。
透明工作鞘横截面小，避免了脑组织的牵拉和神经血管的副损伤，利用“锁孔”手术达到微创手术的目的。
通道建立后，吸引器尽量在血肿中央进行操作，尽量避免对脑组织的骚扰。
充分利用压力梯度，大部分隧道周围血肿会挤向隧道中央，然后根据残存血肿部位进行隧道方向调整，逐渐清除血肿。
术后重视患者的神经功能恢复，必要时进行MTD。
定期随访，掌握患者恢复情况及有无并发症的发生。
不足之处：若病情允许，术前因行CTA或DSA，以便排除烟雾病或脑血管畸形可能。
病例二内镜下经鼻-蝶垂体肿瘤切除术病史介绍▲▲▲患者：女性，78岁。
主诉：头痛3天，突发视力下降5小时。
查体：神志清，精神差，眼科会诊检检查左眼手动/10cm，左眼手动/10cm。
既往史：发现垂体瘤3年，未行手术；高血压病8年，规律服药控制血压。
术前视力视野检查
术前头颅CT
垂体MRI（T1）
垂体MRI（T2平扫）
垂体MRI（增强扫描）
手术方式：神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术。
观察蝶窦开口
术中所见
术中图片
见鞍隔下降
切除肿瘤后，填塞明胶
术中标本
术后1天复查头颅CT
术后2天垂体MRI（T1）
术后2天垂体MRI（T2）
术后2天垂体MRI（增强）
术后病检
术后激素水平
术后视力视野检查
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