新生儿发展性照护在早产儿的应用

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点击“蓝色” 　　新生儿监护病房可以说是早产儿出生后的第一个家，为了拯救早产儿的生命经常实施之常规医疗处置如：静脉注射、抽血、扎足跟血、换药及抽痰等，这些侵入性治疗所造成的疼痛及医疗环境的过度刺激，无形中为早产儿的身心带来莫大的伤害，甚至影响日后神经功能的正常发展，这些存活下来的早产儿将来会有轻至重度的神经发展障碍或异常。但是根据国外长期的追踪发现，即使是在住院当中都没有任何并发症的早产儿，到了学龄儿童后，还是比足月婴儿有更多发展障碍。如:特别的学习障碍、低智商、执行功能及注意力问题、较容易疲劳、视觉动作缺陷、空间思考障碍、语言了解及表达问题、情绪不稳、自我调适问题及低自尊、及明显的学校表现缺陷。如何预防及减少这些情况产生，将是这个世纪早产儿照顾的一个重要课题。

发展性照护

　　新生儿发展性照护是一个团队工作，需结合医师、护理人员、家属、医院其他工作人员，包括物理治疗师、语言治疗师、作业治疗师、社工及进出单位的所有人员共同努力。新生儿个别化发展性照护措施(neonatalindividualizeddevelopmentalcareandassessmentprogram,NIDCAP)，此为年由美国Dr.Als基于共生互动理论(synactivetheoreticalmodel)所发展出来的一套照护模式，内容强调照护团队需观察每一个早产儿的行为表现，依据早产儿需求提供个别照护计划。另外也根据每个早产儿所呈现的行为暗示、不同的成熟层次，给予个别化的医疗照护环境及刺激，目的是减少早产儿的压力及伤害，进而促进发展及自我统整。婴儿个体的内在系统，包括：自主系统、动作系统、意识状态系统、注意力互动系统及自我调节系统。这些内在系统相互影响，也受环境影响。一个新阶段的发展都是以之前的发展结果做基础，而得以不断继续进行分化及发展。

发展性照护

发展性照护的目标

　　在促进新生儿五个内在系统的协调发展，包括：环境中温度、光线、音量的管控。

　　促进新生儿自我调节：包裹（Swaddlingofinfant）、宁握（containment）、非营养性吸吮…等。家属参与照顾促进亲子关系的连结：袋鼠式护理、亲子同室、多胞胎睡一起…等。

发展性照护

发展性照护的执行重点

　　发展性的照护需要尊重婴儿的时间作息，及他对所有事件之反应及环境之经验，提供可预测的日常生活节律，如安静、平稳、温暖舒适的环境及支持性的摆位。平稳有序的执行所有的照顾、滋养性安全的喂食、安静地睡眠，以一种尊重、支持性、合作的态度执行所有的照顾及医疗措施。

　　视婴儿的个别性及其健康程度(调适能力)调整照顾的复杂性、时间、持续多久及程度。调适功能好指的是在自主、运动及意识状态各系统间平衡的相互调节；调适不好指其中一项或所有的平衡失调。支持性的照顾者知道婴儿的临界值在哪裡，使婴儿能渐渐趋向分化良好、强健、并持续与环境互动。主要照顾者必须负责、确认及减少早产儿环境的刺激，促进早产儿自我调适行为。在婴儿可接受范围内采集中护理，减少不必要或过多的刺激，以利早产儿达到自我调适良好状态。

　　在执行措施时，明瞭早产儿生理及行为的不适应反应（非统整化行为），包括呼吸暂停、缺氧、发绀、心跳暂停及心跳加速、系统性高血压、颅内压增高、过度激动及烦躁状态、呕吐、呼吸急促等。执行照顾或处置时动作要轻柔，应评估其行为状态、压力行为线索、对所承受刺激的耐受程度的反应，特别是对非常极低体重早产儿（体重小于g）执行护理措施，如摆位、喂食、洗澡、换尿裤、侵入性治疗时，需提供一个保护、支持、舒适的照护技巧。执行完侵入性医疗护理措施后或发现早产儿出现非统整化行为时，要停留在床旁数分钟观察早产儿的生理状态与行为反应，并协助其自我统整化行为的调整（减少转换期间的压力反应）。

　　新生儿发展性照护措施包括：控制环境之光线与音量、辅助物及摆位、宁握护理、袋鼠式照护、母乳哺育、非营养性吸吮、适当的触摸、集中式护理、鼓励家属参与照护等，如此落实以家庭为中心之儿科护理。这些照护措施除可稳定早产儿的生理功能、增加血氧浓度、减少氧气需求、缩短自出生后由口进食的时间、体重增加、降低脑室出血及许多合并症、减少住院日数及节省医疗成本，同时也促进脑部及神经功能发展、早产儿行为呈现统整化状态。另一方面，减轻父母照顾早产儿的压力与焦虑，并通过肌肤间亲密之接触(袋鼠式照护)促进母乳哺喂率及亲子关系的连结，增加父母育儿知识与照顾意愿。

发展性照护

新生儿发展性照护措施

　　环境中光线控制：关闭不需使用的灯光，用遮光布避免阳光直接照射，执行措施时只利用个别灯光，光源最好来自婴儿头后方，平时为60烛光的亮度，执行治疗措施时调至烛光。需要照光时，给予眼罩遮闭眼睛，遇需打开眼罩时，应先关闭照光的光线，眼罩贴回打开照光灯后，需陪伴其至平静后再离开。

　　音量：美国小儿医学会认为不受欢迎的声音均称为噪音，26-28周听觉趋于稳定，对于巨响，会产生心跳、血压、呼吸和氧合的生理变化，此时也是中枢神经发展迅速时期。所以减低说话声音，电话以闪光代替铃声，轻柔的打开及关闭保温箱，监视器声音调至最低可听得到的范围，对于机器警报声或哭泣的婴儿应迅速回应，维持稳定的生理状态是很重要的。

　　辅助物及摆位：通过合适的筑巢摆位护理，尽量提供如子宫内的发展环境，让婴儿的四肢有机会自由伸展及弯曲，维持屈曲及头、躯干中线姿势，促进手靠近口的动作，便于自我安抚行为和促进更多整合性的状态，可提供早产儿支持性的生长环境，维持良好的姿势，减少能量耗损，同时方便护理人员执行宁握护理，具有安抚功能。俯卧较仰卧：增加氧合作用及潮气容积、胃排空时间较快。侧卧：适当的支托:易维持四肢弯曲及头、躯干中线位置。包围、裹住：增加安全感、自我控制、减少压力、体重增加较快。不良的筑巢摆位护理对早产儿会造成呼吸道不通畅、心搏过缓及呼吸暂停合并低血氧。

　　宁握护理：扶住四肢，让婴儿双手交握，手稳定地放在婴儿头上、背上或使脚呈屈曲状，协助婴儿的手靠近嘴，促进自我安抚、自我调节及利于神经行为发展。

　　袋鼠式照护：使早产儿减少呼吸暂停的次数，维持稳定的心跳及血氧浓度，降低周期性呼吸发生的频率，维持体温恒定等生理功能，增进肌肉张力，可维持屈曲的姿势。早产儿头高脚低竖立于母(父)亲胸前与地平线呈60度夹角的姿势，可以增加其肺功能余量，使肺部获得良好的换气。另可刺激寻乳反射、增进吸吮能力及抓握反应。亲子肌肤接触促进产后新生儿最佳的子宫外生理适应，是新生儿发展性照护中重要的一环，可稳定早产儿生命征象、促进体重生长及促进亲子关系。

　　治疗性接触：采集中护理，以降低能量耗损，增加睡眠，维持温暖易睡的环境（25~26℃，湿度40~60%)。利用支持性触觉及安抚措施，减少压力行为﹕在照护活动前，运用轻柔方式叫醒婴儿，预防惊吓反射，触碰婴儿前先温暖双手，执行照顾或处置时动作要轻柔，避免重复的疼痛刺激，避免突然改变姿势，如摆位、喂食、洗澡、换尿裤、侵入性治疗时，需提供一个保护、支持、舒适的照护技巧，必要时提供宁握及非营养性吸吮。

发展性照护

结论

　　新生儿个别化发展性照护视婴儿是一个主动参与的合作者，相信婴儿的行为可以提供照顾上最好的指标，同时支持监护中心的工作人员计划及执行对婴儿及家人的照顾、帮助及促进婴儿及家人间的相互协调。早产儿最终还是需回到家中，父母是其最主要及最重要的照顾者，如何支持发展性照护中最重要的人——婴儿的父母，让他们学会了解自己的婴儿，并给予适当的支持照护及互动，更是需要整个医疗团的重视及学习。