中国脑出血诊疗指导规范下
接上（二）外科治疗外科治疗ICH在国际上尚无公认的结论，我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。1.基底节区出血1.1外科手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术：1.1.1颞叶钩回疝；1.1.2CT、MRI等影像学检査有明显颅内压升高的表现（中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）；1.1.3实际测量颅内压（ICP）25mmHg。1.2手术术式和方法1.2.1骨瓣开颅血肿清除术一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路，在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，抽吸证实为陈旧性血液或血凝块后，将颞中回或岛叶皮质切开或分离约0.5-1.0cm，用脑压板边探査边分离进入血肿腔，根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，个别血肿较韧难以吸出者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。彻底清除血肿后检査血肿腔，若有活动性动脉出血可用弱电凝准确烧灼止血，一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可，确定血肿全部或基本清除且颅压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅结束手术。如果术中脑组织水肿肿胀明显，清除血肿后颅压下降不满意，可适当扩大骨窗范围并作去骨瓣减压。骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压，是较为常用和经典的手术入路。1.2.2小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切口，长约4-5cm，在颞骨上钻孔1-2孔，用铣刀铣成直径3cm左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开。在颞上回或颞中回脑针穿刺，确定血肿部位后作脑皮质切口，切口长约1cm，用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不髙，脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮。1.2.3神经内镜血肿清除术采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，但不必强求彻底清除，以免引起新的出血，达到减压目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小动脉出血，可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。1.2.4立体定向骨孔血肿抽吸术（改良椎颅术）根据CT定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口（2cm）切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置引流通道或引流管持续引流3-5d。1.3手术要点无论采用何种入路和术式，都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤，应遵循以下注意事项：1.3.1尽量显微镜下精细操作；1.3.2要特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉；1.3.3脑皮质切口一般不超过2cm，保持无牵拉或轻牵拉操作，牵拉力度保持在40mmHg以内；1.3.4轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围的脑组织和血管。1.4术后处理1.4.1血压控制：同内科治疗；1.4.2感染控制：颅内感染多与侵袭性操作有关（手术、钻孔、腰穿等），一般术后3天左右为高发期，症状多为头痛、持续性高热，脑膜刺激征阳性等，腰穿或引流管内脑脊液细胞学检査和细菌培养可以证实。治疗可遵循以下原则：a）选择有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液；c）提高免疫力治疗（主动或被动免疫治疗）；d）控制体温，预防继发性损害。肺部感染：脑出血后意识不清醒患者，肺部感染发生率较高。应注意肺部感染控制与呼吸道管理：a）昏迷患者应考虑气管插管或气管切开；b）保持呼吸道通畅，防治肺部感染；c）怀疑肺部感染患者，早期痰培养及药敏实验，运用敏感有效抗生素治疗；d）加强全身营养支持。e）重视呼吸道管理，有效排痰，口腔护理，有呼吸功能障碍，氧饱和度下降者，尽早呼吸机支持。1.4.3体温控制：体温升高原因：a）颅内血肿刺激：脑室内出血、蛛网膜下腔出血；b）感染：全身及颅内、肺部等各部位器官感染；c）中枢性高热：脑干丘脑出血或脑疝后，体温中枢功能紊乱。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制正常范围，尽量不低于35℃，但不推荐长时间运用亚低温治疗。1.4.4内环境稳定：维持内环境稳定，及时纠正电解质紊乱，控制随机血糖11.1mmol/L以下。1.4.5营养支持高血压脑出血患者术后营养支持的适应证：a）术前营养不良患者术后需给予营养支持；b）部分病人术后胃肠功能恢复缓慢，2-3天内不能恢复正常饮食者；c）手术创伤大，病人恢复较缓，短期内不能恢复定常饮食者。但并不是每一个术后病人都需要进行营养支持，一周内能恢复60%左右饮食的病人或无营养不良病人，一般不需要营养支持。对于慢性呼吸、肾或肝功能障碍或老年病人，除非有重度营养不良也不需要术后给予营养支持。术后营养支持原则上以经肠营养为首选，也可以肠外营养与经肠内营养交替应用或同时应用。营养支持量根据体重计算每日热量25-30KCAL/kg，若合并感染高热者应酌情增加能量供给量。1.4.6术后再出血或脑梗塞：术后再出血或脑梗塞的判断：发生以下情况应高度怀疑术后再出血或脑梗塞，需及时复査CT。a）意识障碍加深；b）瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大，特别是手术侧瞳孔散大，常提示颅内压升高及脑疝可能；c）血压升高或cushing反应；d）一侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退；e）颅内压监测显示颅内压升高。1.4.7其他并发症处理：同内科治疗。2.丘脑出血2.1外科手术指征：同基底节区脑出血；2.2手术方法2.2.1各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血；2.2.2脑室钻孔外引流术适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发颅内高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。2.3手术要点及术后处理：参照基底节区血。3.脑叶出血参照基底节区脑出血4.脑室出血4.4外科治疗适应证4.1.1少量到中等量出血，患者意识清楚，GCS8分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰池持续外引流；4.1.2血量较大，超过侧脑室50%，GCS8分，合并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流。4.1.3出血量大，超过侧脑室容积75%甚至脑室铸型，GCS8分，明显颅内高压者，需开颅手术直接清除脑室内血肿。4.2手术要点及术后处理：参照基底节区出血5.小脑出血5.1外科手术指征5.1.1血肿超过10ml，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅内高压；5.1.2脑疝患者；5.1.3合并明显梗阻性脑积水；5.1.4实际测量颅内压（ICP）25mmHg。5.2手术方法幕下正中或旁正中入路，骨瓣开颅血肿清除术。5.3手术要点及术后处理：参照基底节区脑出血。6.脑干出血严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，国内有手术治疗的探索及报告，有助于降低死亡率。但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。白癜风治疗方法专业治疗白癜风医院
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