从无到有气管切开伴意识障碍吞咽训练
说到气管切开，每一位在临床工作的医护人员都不陌生，当各种原因造成的呼吸功能减退或暂停时则行气管切开术。
“气管切开对气道和吞咽功能会产生许多生理性变化”总结如下：
气道阻力下降，正常吸气时经鼻阻力接近3cmH2O/(L·min)，由于气管切开吸气阻力下降，引起气道直径变窄和分泌物阻塞。呼气阻力主要由声带阻碍产生，一般维持在8-10cmH2O/(L·min)，这种阻力有助于延长呼气相从而维持肺膨胀。
而在咽期，呼吸暂停和声门关闭是预防误吸的重要手段，声门关闭吞咽时在气管内产生正性的声门下压力(Psub)，并达到高于大气压8-10cmH2O的水平，而气管切开上气道开放Psub只能维持在大气压水平，这是气管切开患者渗漏/误吸的原因之一。
正常情况下，喉抬升会紧贴会厌，封闭咽与气管通道，喉的垂直方向运动依赖于舌骨上肌群的收缩，这些肌肉在收缩的同时可以收缩咽腔合并参与环咽肌开放。而气管套管的存在妨碍了正常的喉活动。
声门关闭也是吞咽中的一个重要的基本反射，受喉上神经调节，其发生只需要18-25ms，这种快速反应表明反射弧的中枢位于低位脑干，并且不需要高级中枢参与，声门的反射性关闭由食物或液体刺激声门上粘液诱发，会厌的表面和其他声门上结构有丰富的感受器，喉上神经或高级迷走神经感觉输入的阻断会影响声门关闭反射的发生，导致误吸。
健康人，食团从舌根运送到食管的时间小于1秒，而气管切开会延长运送时间，主要原因是Psub缺失后上呼吸道的外周感觉通路功能下降。
尽管气管切开对于吞咽功能有这么多阻碍，难道我们就不进行吞咽训练，不可以进食了吗？
接下来和大家分享一下我们在做的气管切开病人的吞咽训练：
女年龄：72岁
既往史：高血压病史数十年，血压最高/mmHg，20年前因肾结核行右肾切除术。
现病史：年8-21日无明显诱因出现头痛，CT提示蛛网膜下腔出血，当日行全脑血管造影检查提示右侧后交通动脉瘤，行介入拴塞术，术后意识障碍加重，CT示梗阻性脑积水，继发性脑室出血，行穿刺引流术，意识加重昏迷，CT示右侧额颞叶及基底节多发脑梗死。9.18日行气管切开。
入院专科情况：意识状态嗜睡，高级皮层检查不配合，无遵嘱活动，GCS：E4VTM5，颈抵抗无。头颅CT:右侧额颞叶及基底节区多发性脑梗死。
吞咽功能主要问题：
1.口颜面功能：唇功能可闭唇其他动作均无，舌无自主运动、口水偶尔耐受，口腔控制及运送不可、反复唾液吞咽实验0次。
2.咽反射、呕吐反射迟钝，吞咽启动延迟。
3.柠檬酸咳嗽反射实验阳性。
4.VE检查：糊状染料食物明显误吸，同时会厌，梨状隐窝多处残留。
当时定的训练目标是：减少流涎，增加自主吞咽次数与吞咽力量同时不可以经口进食，间接训练为主。
第一次做训练是这样的
（病人不张嘴，需要经常擦拭口水）
治疗计划：1.口颜面训练：面部感觉刺激及舌被动吸舌器训练
2.冷刺激，味觉刺激训练
3.吞咽神经肌肉电刺激治疗：电极片一前一后放置，30分钟一次，每天1—2次。
4.门德尔松手法增强喉部上抬幅度以及时间
治疗了一个月我发现病人意识好转，可以配合伸舌，偶尔可以点头，流涎减少，自主吞咽频率也增多，所以在一次做染料实验，由少到多，发现气切处没有染料食物，我们做了VF检查:
VF检查：会厌和梨状隐窝还是有些残留，所以每次进食结束（少量2-10ml）都会从气切和嘴里吸引，防止误吸
做完VF也是少量2-15ml糊状食物进食
（一点糊糊，奶奶很香的吞咽，我相信随着整体状态和意识的恢复，吞咽功能会越来越好）
气管切开是否可以进食许多论文学者有不同意见认为误吸风险高，所以治疗师在做这类病人的时候，进食食物形态，食物量以及进食时机，临床检查，影像学检查就显得更加重要。
临床经验告诉我：把握体征、合理方案、以及影像学检查，我们可以为早期脑卒中气管切开吞咽障碍患者开一扇窗。
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