演讲天坛医院赵元立神外出血共识解读

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神外前沿讯，4月8日，《神经外科围手术期出血防治专家共识（）》(《共识全文》链接)的首次解读会在京举行。(详见王硕赵元立解读“新版神外围手术期止血共识”三种术中出血类型如何正确应对)

《神经外科围手术期出血防治专家共识（）》主要撰写者之一的首都医科医院神经外科/北大国际神经外科主任赵元立教授以案例教学的形式，对共识要点进行了讲解。

以下是讲解的第一部分：《术后出血/迟发出血的处理策略》

标题为神外前沿编者所加，报道内容已获讲者审核

术后出血病例-1

术前MRI-轴位增强

术前MRI-冠状位及增强

术后当晚CT第二次手术术后

一般情况：

术后4小时患者意识恢复不佳，查体：刺痛睁眼，无应答，双瞳左:右=2:3mm，光反射迟钝，四肢肌张力可，病理征（-）。急行头颅CT检查，示术区积血。

赵元立讲解：

这例病人是鞍区占位，手术前根据磁共振影像考虑为垂体瘤，因为瘤体主要部分都在鞍上，且都朝着一侧生长。采取开颅手术治疗，术中顺利，术后4小时发现麻醉后应清醒时，患者意识恢复不佳，CT检查发现明显术区的渗血，紧急二次手术以清除血肿。这种情况是由于肿瘤组织没有切除干净或者周围有些脑组织的创面止血不太满意，而造成了术后的出血。

出血病例-2术前CT术前MRI一般情况：女性，23岁，既往脑出血外院行血肿清除去骨瓣减压术，术后1年余。左侧额颞手术瘢痕局部颅骨缺损，大小约8×10cm。手术记录：全麻插管，首先行全脑血管DSA检查显示AVM病灶，然后仰卧位头偏右侧15°，头架固定，常规消毒铺巾。取原左额颞弧形切口，暴露颅骨骨缘，骨窗大小约6×8cm，硬膜缺如，假膜组织与皮层粘连明显，放射状剪开假膜组织，沿左额皮层软化处向深部探查，病灶位于左侧额颞深部，由大脑前及中动脉分支供血，引流为深部引流，病灶周边脑组织呈黄色，其间有少量未闭塞畸形血管，在病灶中可见畸形血管团，直径约为4.0cm，沿畸形血管团周边电凝剪断供血动脉，最后切断增粗引流静脉，完整切除病灶大小约4×4×5cm，左侧脑室开放，留置脑室内置管一根，创面充分止血，清点脑棉及器械无误后予人工硬脑膜修补硬膜缺损，取术前塑形好钛板修补缺失颅骨，钛钉固定，再次行DSA造影未见AVM残留，逐层关颅。术中电生理监测提示右侧运动及体感有降低改变，术中出血约ml。术中造影术后当日情况：

病人意识变化及查体：术后4小时患者躁动明显，查体不合作，神志欠清，右侧瞳孔3.5mm，光反（-），左侧瞳孔3.0mm，光反微弱，双侧瞳孔不等大，右侧肌力Ⅱ级，左侧肌力Ⅴ级，右侧病理征（+），左侧未引出。复查头颅CT示：左侧额颞开颅血管畸形术后改变，左侧额颞岛及基底节出血灶。

第一次术后当日头CT

二次手术术后当日头CT

赵元立讲解：

这例病人曾经因为脑外伤做过去骨瓣手术，这次本来是做颅骨缺损修补的手术。检查发现不仅仅是个简单的出血，实际上是深部血管畸形的出血，通过检查找到了血管畸形的位置，术中通过血管造影看到确实有畸形血管团的存在。术中对畸形血管团全切除，也对颅骨缺损进行了修补，但麻醉期过了之后，发现病人躁动、瞳孔光反应不好。进行复查CT发现手术区域有明显出血，因为是深部血管畸形，出血量比较大，第一次手术出血术中出血约ml。术中通过自体血回收和输血也进行了一些纠正，但实际上可能在术中患者的凝血功能已经受到影响，所以在术后还是出现了局部手术区的渗血。虽然有引流管，但单纯依靠引流管把出血全部引出是不太现实的。所以只有二次手术，清除血肿。

迟发出血病例-1

术前头颅MRI

术后头颅CT平扫Day1

术后头颅CT平扫Day6

术后第8天

患者凌晨出现突然头痛，并迅速出现浅昏迷。

查体：神志呈浅昏迷状态，双瞳等大，左：右=3.0：3.0mm，右侧光反应迟钝，刺痛右侧肢体定位，左侧肢体略屈曲。

Day8

术后头颅CT

赵元立讲解：

这例病人是脑干周围病变，手术前考虑表皮样囊肿，也就是胆脂瘤，肿瘤成份主要是胆固醇结晶。病人通过开颅手术治疗，术后第一天复查CT看起来很好，病人恢复也很好。术后第六天复查，手术区很干净，没有出现渗血。本来快要出院了，但术后第八天突然出现头疼，而且很快出现昏迷的症状，再复查CT发现是手术区域迟发的明显血肿。之后，紧急进行二次手术，清理出血，同时发现有残留的胆固醇结晶物质，也一起清除了，最后病人也恢复的不错。

我们总结了一下，包括文献上也有相应的介绍，迟发出血的原因可能是表皮样囊肿的内容物也就是胆固醇结晶，在手术中残留了一部分附着在血管上，手术后慢慢腐蚀血管。最后造成在术后七八天甚至两周左右的时间，出现迟发出血的情况。特殊肿瘤一定要考虑到术后再出血的风险。

迟发出血病例-2术前CT

术后当日情况

术后2小时：自麻醉恢复室返病房，意识清楚，但淡漠，反应迟钝，双瞳孔等大，2mm，光反应灵敏，开放引流，血性液体。

术后4小时，神志朦胧，呼唤睁眼，对答基本正确，四肢遵嘱活动，引流约80ml，复查头CT硬膜外血肿。继续引流。

术后7小时，浅昏迷，不能发音，不能睁眼，不合作，双瞳孔不等大，左：右=2:4mm，右侧光反应消失，左侧灵敏，刺激肢体，左侧活动差，病理征阴性。急诊开颅手术清除硬膜外血肿。

术后当日头CT

第二次手术术后8小时头CT

赵元立讲解：

这是一个看起来很简单的颅骨修补手术，患者手术后2个小时回到病房时，神志比较清楚，到4个小时之后慢慢神智就不清楚了。当时复查就发现一个硬膜外血肿，因为当时放了引流管，希望通过引流能把这点渗血引出来。

实际上在修补的骨瓣下面出现了明显的硬膜外血肿，只有通过再次手术将血肿完全清除，病人才能恢复。

我们总结是，第一次手术是颅骨缺损情况下的手术，手术需要分离皮瓣和硬脑膜表面粘连的地方。事后的第二次手术发现还是在硬脑膜表面有一些小的血管。第一次手术中，看到的以为是渗血，所以压迫处理了，或者用双极电凝稍微“烧”了一下。实际上没有彻底止血，所以术后由于病人的烦躁、血压波动等等因素，又发生了出血，而且出血量越来越多，形成了血凝块。所以依靠引流管外引流不是很确切，还是需要再次手术将出血点彻底止血，这样才能达到比较好的止血效果。

讲者简介

赵元立，首都医科医院神经外科主任医师、教授，博士生导师，年起医院神经外科主任。年毕业于中国协和医科大学八年制医学专业，获得医学博士学位。此医院神经外科工作。主要从事脑血管外科，颅脑肿瘤和创伤的临床工作及基础研究。包括脑动脉瘤、脑血管畸形，以及各种颅脑肿瘤的手术治疗。年入选北京市科技新星计划，年当选为北京市卫生系统先进个人。年以来三次作为课题组成员获得国家科技进步二等奖。目前承担多项国家自然科学基金等科研项目。